A cada dia que passa temos a certeza inegável da importância do uso do ultrassom ‘’point of care ‘’ (POCUS) na sala de emergência, pois estamos falando de um método diagnostico não invasivo em tempo real que possibilita avaliar os sistemas e órgãos tanto quanto a integridade de sua morfologia bem como possíveis alterações responsáveis pelo motivo da sua vinda ao departamento de emergência. Estamos falando do quinto elemento do exame físico o estetoscópio do presente, sim do presente pois já e uma realidade nos países onde a medicina de emergência é uma especialidade consolidada. Mesmo no Brasil onde ainda e um método pouco utilizado, já existe em muitos centros que utilizam esta ferramenta, fundamental para nortear o próximo passo a seguir, no atendimento de pacientes gravemente enfermos que adentram o departamento de emergência.
O exame realizado beira leito, obedece diferentes protocolos há depender da necessidade dos pacientes no departamento de emergência, dentre os principais protocolos temos:
BLUE (dispneia), RUSH (avaliação do choque ), TRUE (após intubação), FAST, EFAST (trauma), E CASA (durante a parada cardiorrespiratória)
É importante frisar que não há a mínima intensão do medico na emergência em dividir o mercado com o colega radiologista e ou competir com o mesmo, pois o POCUS segundo os protocolos mencionados acima obedecem uma linha de raciocínio diretamente ligada ao quadro clinico do paciente em atendimento.
Quadro demonstrativo de especificidade e sensibilidade comparando POCUS vs TOMOGRAFIA DE TORAX.
Na figura seguinte temos o demonstrativo da sequencia do BLUE PROTOCOL, descrito para achar a causa da dispneia no departamento de emergência em 3 min. segundo o artigo publicado na CHEST EM 2008 pelo professor DANIEL LICHTENSTEIN.
PROTOCOLO RUSH (rapid ultrasound for shock and hypotension)
O reconhecimento precoce e o tratamento adequado do choque demonstrou diminuir a mortalidade. Incorporação de POCUS em pacientes com choque indiferenciado, permite a avaliação rápida de causas reversíveis de choque e melhora o diagnóstico preciso em hipotensão indiferenciado. Refletindo uma tendência de integrar o ultrassom no início o cuidado do paciente crítico, ressuscitação múltipla protocolos foram desenvolvidos recentemente. Neste artigo, discutiremos dois cenários clínicos de hipotensão que irá destacar como a integração precoce de ultrassonografia à beira do leito na avaliação clínica pode ajudar na diagnóstico rápido e preciso do choque. O RUSH será o exame dividido em 3 partes de uma avaliação fisiológica simplificada como “a bomba”(coração), “o tanque”, e “vasos ”(arrteria aorta veia cava), a seguir o quadro demonstrativo (figura 1).
Aqui na figura 2 temos exemplificado as janelas em sequencia que o examinador deve respeitar para realizar o exame.
PROTOCOLO TRUE (TRAQUEAL RAPID ULTRASOUND EXAM)
figura 1
Exame realizado com a finalidade de confirmar se o sucesso da IOT (INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL ), entenda-se que há varias formas para confirmar a IOT, seja a visualização direta da passagem da cânula através das cordas vocais , ou através de capnografia de onda, broncoscopia, mesmo o exame físico. o TRUE exame é uma ferramenta fenomenal com sensibilidade e especificidade altíssima (figura 1 ) .
COMO FAZER O EXAME ?
Paciente estará em decubito dorsal após intubação:
1- Usaremos a sonda linear por tratar-se de estruturas superficiais, (paciente estará com a face lateralizada para a direita, com a finalidade de expor melhor a região anatômica a ser estudada).
2- Iniciaremos com nossa sonda linear, perpendicular a região da furcula do esterno, realizando uma varredura em direção ao lóbulo esquerdo da tiróide (usando o mesmo como janela acústica), para com isso tentar visualizar o esófago. se a intubação for esofágica haverá o sinal da dupla sombra, como mostra a imagem acima, se houver uma única sombra a intubação estará correta.
PROTOCOLO FAST e E-FAST
A utilização do POCUS em pacientes politraumatizados, em especial o protocolo FAST (Focused Assesment with Sonography for Trauma), além de ser decisivo na avaliação inicial ,pois com este protocolo iremos avaliar as janelas hepatorenal, esplenorenal, subxifoide e suprapubica,onde na presença de liquido livre em uma das janelas descritas associados a um paciente com instabilidade hemodinâmica, para o cirurgião serve de valiosa informação para decidir a abordagem cirúrgica deste paciente como demonstra o algoritmo abaixo.
PROTOCOLO CASA
ENTENDENDO O PROTOCOLO CASA.
Guide Point-Of-Care Ultrasound in Cardiac Arrest
DE QUE SE TRATA ?
Foi um protocolo desenvolvido para o uso do POCUS na PCR, em ritmos não chocáveis , onde a etiologia da parada cardíaca pudesse ser tratável, após sua detecção com uso do POCUS beira leito. Lembrando que nada pode atrasar as compressões cardíacas, devido ao desfecho desfavorável.
O QUE AVALIA ESTE PROTOCOLO ?
- Presença de derrame pericárdico , seja o tamponamento cardíaco uma causa de parada cardíaca em ritmo (AESP/Assistolia ). Primeira avaliação
- Avaliação do Ventrículo Direito. ( fala-se, que até se houver uma equivalência de diâmetro com o ventrículo esquerdo já pode ser um indicativo ),sendo que se houver dilatação do mesmo, podemos pensar na existência de EMBOLIA PULMONAR . Segunda avaliação
Atividade cardíaca . também e de suma importância pois conforme a atividade cardíaca, poderemos saber o prognostico. Terceira avaliação
Bibliografia:
1-http://aiimsultrasound.com/wp-content/docs/BLUE_&_FALLS_protocol_Lichenstein.pdf
2-https://emcrit.org/rush-exam/
3-https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5591591/
4- https://www.resuscitationjournal.com/article/S0300-9572(11)00331-5/fulltext
5-https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21684668/
6https://link.springer.com/article/10.1007/s12630-014-0301-z
7https://www.jwatch.org/na37227/2015/03/13/bedside-transtracheal-ultrasound-accurately-confirms
8https://www.scielo.br/pdf/rbti/v22n3/12.pdf
9https://em-withcoffee.webnode.com/l/este-e-um-blog-com-imagens2/
Sobre o autor:
Louis Artur Fernandes Sampaio – CREMEC 11649
Dr. Louis é Médico Emergencista ESP-CE, Coordenador da Emergência do Hospital São Raimundo e Médico Assitente da Enfermaria COVID do Hospital São Raimundo.
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