Estamos próximos do fim da pandemia de COVID-19?

As altas taxas de vacinação da população adulta dos Estados Unidos, deram origem à esperança de que um retorno à vida pré-pandêmica possa estar iminente. No entanto, o acesso diferencial à vacina, a hesitação persistente da vacina, as variantes virais emergentes, e as ondas de doenças globais mortais, podem ser um obstáculo. Em que a volatilidade tem sido até agora o atributo invariável do SARS-CoV-2, imaginar um futuro estado estacionário pode ser inerentemente problemático. Este ponto de vista descreve 4 cenários potenciais: erradicação, eliminação, coabitação e conflagração, compreendendo um espectro de “jogos finais” que podem constituir a resolução da pandemia COVID-19; no entanto, outros cenários também podem ser possíveis.

O que seria necessário para erradicar o SARS-CoV-2? Por definição, a erradicação exigiria a redução global permanente da prevalência da doença mediada pela SARS-CoV-2 a zero. Para realizar tal resultado, imunidade de rebanho suficiente teria que ser alcançada por meio de vacinação e infecção prévia. A imunidade derivada da vacina e da infecção teria que ser altamente eficaz, duradoura, capaz de prevenir a transmissão secundária e reinfecção, e proteger contra todas as formas de variantes virais presentes e futuras.

Dados esses requisitos relativamente adstringentes, a erradicação pode revelar-se uma meta muito ambiciosa, mesmo como um experimento mental, quanto mais como uma estratégia de saúde pública. No entanto, a varíola, outra infecção respiratória altamente contagiosa, foi irreversivelmente erradicada, um desfecho antes considerado inimaginável. Outras doenças transmitidas pelo ar que podem ser prevenidas por vacinas, como sarampo e rubéola, foram eliminadas, ou seja, a redução regional, e não global, da prevalência da doença a zero.

A eliminação pode muito bem constituir um objetivo de curto prazo mais realista para o SARS-CoV-2, especialmente se a distribuição lenta das vacinas de reforço se tornarem mais rápidas para atingir as variantes virais emergentes. As evidências da eliminação bem-sucedida de SARS-CoV-2 estão se acumulando rapidamente. A eliminação pode estar próxima em Israel, um modelo de eficiência de vacinação, em que os casos incidentes de SARS-CoV-2 estão atualmente em 0,7% de seu maior nível histórico. Sucessos semelhantes podem ser obtidos em outras nações, onde taxas de vacinação suficientemente altas foram alcançados. A eliminação temporária do SARS-CoV-2 na ausência do advento das vacinas pode muito bem ser viável, assim como foi demonstrado pela Nova Zelândia no início de agosto de 2020.

Se a erradicação ou eliminação fosse alcançada nos EUA ou em outro lugar, a vacinação contínua contra SARS-CoV-2 e suas variantes seria necessária, para conter o risco contínuo de suspeita de transferência zoonótica de morcegos, martas de criação ou animal ainda a ser descoberto. A esse respeito, o SARS-CoV-2 se destaca em relação à varíola, para a qual nenhum reservatório animal conhecido foi identificado. Segue-se que, na ausência de esforços de vacinação futuros indefinidos contra o SARS-CoV-2, a eliminação durável, quanto mais a erradicação, pode ser inviável.

Alternativamente, poderia uma coabitação mais branda ser alcançada com o SARS-CoV-2, um resultado curto de erradicação total ou eliminação substancial? Nesse cenário, a proteção mediada por vacina chegaria ao ponto de prevenir as manifestações mais graves da COVID-19, interromper a cadeia de transmissão viral, e combater a maioria das variantes virais emergentes. É provável que as evidências que apoiem ​​a realização de tal cenário incluam, mas não se limitem a, a documentação de reinfecções esparsas, descobertas raras de vacinas e transmissão secundária insignificante, mesmo em face da maioria das variantes virais.

Em um mundo com um estado de coabitação imunológica, podem existir focos distintos de infecção e livres do vírus, onde a absorção da vacina seja alta. Enquanto a maioria das infecções incidentes diminuiria significativamente, algumas podem persistir em níveis baixos, ou na forma de surtos esporádicos fora dos bolsões livres de vírus em questão. Espera-se que essas novas infecções ocorram predominantemente entre os não vacinados. Infeções raras entre pessoas vacinadas podem ocorrer devido à eficácia limitada da vacina, estados imunocomprometidos, fornecimento esporádico de vacina ou problemas de controle de qualidade, ou futuras variantes virais. No geral, entretanto, apesar de novas infecções ocasionais, uma endemicidade mais tolerável pode muito bem substituir a volatilidade da fase pandêmica.

À medida que a acessibilidade à vacina se expande globalmente, à medida que a hesitação da vacina e os desafios de acesso diminuem, e à medida que a replicação viral e a geração de variantes são reduzidas, o número de bolsas livres de vírus pode muito bem crescer. Embora a vacinação possa continuar a fornecer altos níveis de imunidade contra as variantes virais, podem ser necessários reforços, para manter o status quo. Onde e quando as taxas de vacinação aumentam e as infecções voltem a ocorrer, novos surtos localizados podem ser semeados. Nestes casos, ainda pode ser necessária a implementação e adesão a medidas preventivas de saúde pública. No entanto, para aqueles que estão vacinados ou que residem em áreas geográficas com baixa prevalência de casos, com seleção limitada de variantes virais, ou ambos, o risco de infecção é provavelmente baixo. No longo prazo, entretanto, à medida que a imunidade global devido à exposição ou vacinação se torna comum, os sintomas da doença experimentados podem vir a se assemelhar aos do resfriado comum, que é provocado por coronavírus sazonais.

Na ausência de uma opção de coabitação, o jogo final pode vir a se assemelhar a uma conflagração, isto é, um estado estacionário caracterizado por endemicidade de nível moderado de SARS-CoV-2. Com grandes segmentos da população sub vacinados devido a restrições de acesso, hesitação ou estados imunocomprometidos, a circulação do SARS-CoV-2 deve permanecer robusta. Isso daria ao vírus oportunidades contínuas para se replicar e se adaptar de modo a escapar das respostas imunes mediadas pelo hospedeiro e derivadas da vacina. Entre as populações vacinadas, as infecções ainda podem surgir periodicamente devido à imunidade derivada da vacina incompleta, diminuição da eficácia da vacina, evasão por novas variantes virais ou transmissão de pessoas não vacinadas. Dois casos recentes de avanço da variante SARS-CoV-2 servem como um lembrete importante dessa possibilidade.

O grau de conflagração pode vir a depender substancialmente da eficácia e aceitação das vacinas pela população. Lacunas potenciais de cobertura contra variantes específicas foram observadas para várias vacinas. A utilidade da vacina AstraZeneca contra a variante B.1.351 é um exemplo. Lacunas semelhantes na cobertura de variantes preocupantes podem existir para outras vacinas, para as quais os dados publicamente disponíveis até agora estavam ausentes, esparsos ou limitados a estudos in vitro. Supondo um estado de conflagração, com grande parte do mundo sujeito a disponibilidade limitada de vacinas ou menos eficazes, surtos contínuos em uma escala mais ampla são esperados.

Há apenas um ano, grande parte do mundo estava unida em um bloqueio, em meio ao primeiro surto de COVID-19. Hoje, a experiência global é amplamente divergente. Israel, Nova Zelândia, Vietnã e Brunei podem muito bem já estar se aproximando da eliminação. O Reino Unido, os Estados Unidos e a China, por sua vez, parecem coabitar. Em contraste, a Índia, outras partes do Sudeste Asiático e grande parte da América do Sul parecem estar sob o peso de um estado semelhante a uma conflagração. Reverter a sorte das nações nas garras de um estado semelhante a uma conflagração, exigirá o acúmulo de imunidade populacional por meio de vacinas capazes de neutralizar novas variantes virais. Avanços no desenvolvimento de terapêuticas altamente eficazes, caso ocorram, podem romper ainda mais o status quo global, com o objetivo de acelerar a recuperação, especialmente no contexto de conflagração. Em última análise, onde, no espectro final do jogo, os países individuais acabarão, dependerá das escolhas e realidades coletivas da comunidade global, e da dinâmica frequentemente inescrutável e talvez imprevisível do SARS-CoV-2.

Referente ao artigo publicado em Jama

Autor: 
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com

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