Já se passou mais de um ano desde que os primeiros pacientes receberam alta de hospitais do Reino Unido após o tratamento para Covid-19. A admissão hospitalar foi em grande parte ditada pela necessidade de oxigênio suplementar e suporte respiratório adicional. As imagens agudas comumente mostraram opacificação multifocal do espaço aéreo, e tromboembolismo venoso foi registrado em cerca de um quarto dos adultos internados em cuidados intensivos. Isso gerou preocupação quanto às consequências respiratórias de longo prazo pós Covid-19, particularmente doença pulmonar intersticial e doença vascular pulmonar.
Quinze meses depois, nossa compreensão das complicações após o tratamento hospitalar para Covid-19 está melhorando. Um estudo do Reino Unido com 47.780 pacientes que receberam alta, relatou mortalidade por todas as causas de 12%, e reinternações em um terço, após 140 dias de acompanhamento. Curiosamente, embora a doença respiratória tenha sido diagnosticada em 29,6% após a alta, as taxas de complicações extrapulmonares, incluindo diabetes, eventos cardiovasculares adversos e disfunção hepática e renal, também foram aumentados em comparação com aqueles em controles de população compatível, indicando que o efeito da Covid-19 se estende muito além dos pulmões.
Os dados de resultados de coortes de centro único, mostraram que os pulmões costumam ser fisiológica e radiologicamente prejudicados 3-4 meses após a alta hospitalar. Em um estudo prospectivo da Itália, a capacidade de difusão do monóxido de carbono (CDCO, um marcador de integridade vascular pulmonar) estava abaixo da faixa normal em 52% de 238 pacientes em 4 meses. Um estudo do Canadá descobriu que 55% dos pacientes que tiveram tomografia computadorizada (TC) de acompanhamento, apresentaram anormalidades radiológicas persistentes 3 meses após a alta. Um estudo de coorte francês relatou achados semelhantes, com evidência de fibrose em 12% e 37% de pacientes não intubados e intubados, respectivamente. No entanto, apenas um paciente apresentou anormalidades que afetava mais de 25% do pulmão.
Em uma coorte de Wuhan na China, a gravidade da infecção aguda, se correlacionou com a porcentagem de pacientes com comprometimento da CDCO 6 meses após a alta, em 22% naqueles que não necessitaram de oxigênio em comparação com 56% que necessitaram de suporte respiratório ou terapia intensiva. Três quartos dos pacientes permaneceram sintomáticos, com fadiga, dores musculares e distúrbios do sono mais frequentemente relatados.
A concordância entre esses estudos sugere que os resultados, são provavelmente aplicáveis a pacientes tratados em hospitais de maneira mais geral. Na verdade, as anormalidades pulmonares que persistem alguns meses após outras pneumonias virais, são reconhecidas. Curiosamente, no entanto, embora a maioria dos pacientes nesses estudos tenha sintomas persistentes, particularmente fadiga, problemas de memória e sequelas psicológicas, apenas uma minoria relatou dispneia, variando de 5,5% a 26%, em diferentes estudos da Itália, Canadá, França e China.
Os dados sobre sequelas na Longa Covid permanecem esparsos, embora um pequeno estudo prospectivo de Wuhan tenha analisado os resultados respiratórios, ao longo de um ano após a alta hospitalar. A porcentagem de pacientes com anormalidades radiológicas caiu de 78% em 3 meses a 27% em 9 meses, e permaneceu inalterado em 12 meses. Apenas quatro pacientes relataram dispneia um ano após a alta e, funcionalmente, os pacientes se recuperaram bem com normalização da distância percorrida em seis minutos. Esses achados são tranquilizadores, mas uma ampla extrapolação deve ser evitada: os participantes tinham idade média de 60 anos, mas não tinham comorbidades pulmonares e cardíacas, nunca fumaram, e 46% não necessitaram de suporte respiratório durante a infecção aguda.
Os estudos de acompanhamento usam várias descrições radiológicas, mas “opacificação em vidro fosco” é frequentemente relatada. Na ausência de brônquios dilatados, isso pode indicar um infiltrado celular (inflamatório) potencialmente reversível. No entanto, no estudo de Wuhan de um ano, a opacificação em vidro fosco observada aos 9 meses ainda estava presente aos 12 meses, levantando a possibilidade de representar em parte fibrose fina. Essa distinção é importante, porque pode influenciar o uso da terapia imunomoduladora em pacientes com opacificação em vidro fosco persistente, que não terá efeito se a fibrose for a causa subjacente.
Atualmente, o benefício desse tratamento permanece obscuro, com apenas um único estudo do Reino Unido, relatando melhora nos escores de dispneia, função pulmonar e exames de imagem, com um curso de redução gradual de corticosteroides, começando seis semanas após a alta para pacientes com alteração inflamatória persistente na TCAR. No entanto, este foi um estudo observacional não controlado de apenas 30 pacientes e, uma vez que os estudos de resultados mostraram melhora nessas medidas ao longo do tempo sem o uso de corticosteroides, é difícil tirar conclusões.
Os êmbolos pulmonares são comuns em pacientes hospitalizados com Covid-19. A análise das alegações de saúde nos Estados Unidos, também encontrou um aumento na incidência de tromboembolismo venoso 200 dias após a doença aguda, embora pouco se saiba sobre a carga da doença tromboembólica crônica. Curiosamente, um pequeno estudo piloto do Reino Unido usando ressonância magnética de xenônio hiperpolarizado dos pulmões, encontrou anormalidades de difusão regional, que persistem por 3 meses após a alta hospitalar, mesmo naqueles com aparência quase normal na tomografia computadorizada. Esses achados podem indicam anormalidades vasculares pulmonares persistentes após Covid-19 aguda, mas são necessárias investigações adicionais. O significado clínico dessas anormalidades permanece desconhecido.
Para resumir, os estudos até o momento mostram que complicações respiratórias persistentes ocorrem, e que a gravidade da infecção e o estado de saúde anterior são provavelmente os principais determinantes do comprometimento radiológico e funcional a longo prazo. Anormalidades intersticiais não parecem progredir, embora as evidências sejam esparsas, e melhoram com o tempo.
É importante ressaltar que muitos estudos destacam a extensão dos sintomas físicos e psicológicos não respiratórios após Covid-19 aguda, e estudos de acompanhamento relatam mortalidade por todas as causas superior a 10% nos 6 meses após a alta. Assim, embora danos pulmonares persistentes possam ser substanciais para alguns, para muitos, a morbidade e mortalidade após Covid-19, são influenciadas principalmente por condições pré-existentes, gravidade da infecção e complicações extrapulmonares da SARS-CoV-2.
Refente ao artigo publicado em British medical Journal
Autor:
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com
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