Após um período de queda nas taxas de doença da Covid-19, a recente disseminação da variante delta do SARS-CoV-2 foi uma grande decepção, e exigiu um reexame de algumas suposições anteriores. Essa reconsideração pode, pelo menos em parte, ser uma correção às visões excessivamente otimistas, sobre o que as vacinas SARS-CoV-2 altamente eficazes poderiam realizar. Alguns observadores esperavam que as vacinas pudessem eliminar a transmissão do vírus, o objetivo final de alcançar a imunidade coletiva.
Uma imagem mais provável do nosso futuro com este vírus entra em foco, se examinarmos os padrões de infecção bem conhecidos de outro vírus respiratório, a gripe, por exemplo, dentro e fora de pandemias. Essa experiência pode nos ajudar a redefinir as expectativas, e modificar as metas para lidar com o SARS-CoV-2, à medida que ele se adapta em uma expansão global.
Os primeiros resultados dos ensaios clínicos e estudos observacionais, de vacinas de mRNA contra SARS-CoV-2 indicaram, que não apenas eram altamente eficazes na prevenção da infecção sintomática, mas também eram eficazes na prevenção da infecção assintomática e, portanto, da transmissão. O critério básico usado para a autorização de uso de emergência, pela Food and Drug Administration, era um padrão: prevenção de infecção clínica confirmada por laboratório, atendendo a uma definição de caso. O efeito sobre as infecções assintomáticas foi uma surpresa bem-vinda, porque se pensou que a maioria das vacinas para doenças respiratórias, incluindo a gripe, são “vazadas”, isto é, permitem algum grau de infecção assintomática, e são melhores na prevenção de infecções sintomáticas.
Os dados iniciais sobre a infecção inaparente de SARS-CoV-2, reforçaram a esperança de que, a um certo nível de vacinação, a transmissão cessaria completamente. Para muitos de nós, essa esperança parecia excessivamente otimista, e parece ainda mais agora; a variante delta altamente transmissível causa infecções assintomáticas, e às vezes, doenças (embora geralmente leves) em pessoas vacinadas, provavelmente por causa do aumento do potencial de crescimento, bem como por causa da diminuição da imunidade, que também envolve a diminuição dos níveis de anticorpos IgA.
A eliminação de uma doença por meio da imunidade de rebanho funciona melhor, quando o agente tem baixa transmissibilidade, e requer a ausência de bolsões de pessoas suscetíveis. Eliminar a Covid-19 parecia teoricamente possível, porque o vírus SARS original de 2002, acabou desaparecendo. Esse vírus, no entanto, não transmitiu tão bem quanto a cepa inicial do SARS-CoV-2. Ocorreu em regiões limitadas e foi caracterizado por disseminação focal, incluindo eventos de superespalhamento. Esse padrão, que também foi observado nos primeiros dias do SARS-CoV-2, é chamado de “superdispersão”, 10% dos casos, por exemplo, podem ser responsáveis por 80% da transmissão.
Essas dinâmicas explicam por que houve grande diferenças na prevalência de anticorpos em uma determinada cidade, e disseminação global irregular no início da pandemia. A superdispersão era considerada um traço instável que desapareceria, com a transmissão se tornando mais uniforme e mais alta no geral. Essa transição parece ter ocorrido à medida que as variantes mais recentes assumem o controle.
Dado o desfile de variantes, sua transmissibilidade variável e a preocupação contínua com as mudanças antigênicas que afetam a proteção da vacina, acredita-se que agora deve ficar mais evidente, que não é possível eliminar este vírus da população, e que devemos desenvolver planos de longo prazo para lidar com ele, depois que os picos insuportáveis são totalmente controlados. A pandemia e a influenza sazonal fornecem os modelos mais apropriados para auxiliar no desenvolvimento de estratégias futuras.
Como ocorre com o SARS-CoV-2, quando uma nova cepa de influenza pandêmica aparece, sua disseminação pode sobrecarregar o sistema de saúde. Ondas de infecção percorrem uma cidade em semanas e um país em meses, mas há poucas evidências de que ocorram eventos de superespalhamento.
Depois disso, o vírus pandêmico persiste como uma nova cepa sazonal, e ocorrem mudanças antigênicas, embora provavelmente não tão rapidamente como estamos vendo com o SARS-CoV-2. A nova cepa se junta a outros tipos e subtipos de influenza sazonal, que reaparecem a cada ano. O objetivo da vacinação passa a ser o controle dos surtos inevitáveis, e a redução das taxas de doenças moderadas a graves e mortes. A prevenção de doenças leves, embora importante, é menos crítica.
A readministração da vacina contra influenza, tornou-se um evento anual para grande parte da população, em resposta à diminuição da imunidade e ao aparecimento de variantes, denominadas deriva antigênica, necessitando de vacinas atualizadas. Mesmo quando não há variação substancial, a revacinação é recomendada devido ao declínio da imunidade. Mas a deriva antigênica é um problema constante, e é monitorado globalmente, com a composição da vacina atualizada globalmente duas vezes por ano, com base nas recomendações de uma consulta da Organização Mundial da Saúde.
vários critérios são considerados nas decisões sobre quais cepas incluir em vacinas. A eficácia da vacina contra a infecção sintomática confirmada em laboratório nunca é superior a 50 a 60% e, em alguns anos, é muito menor. Assim, o valor das vacinas contra a gripe, agora administradas a até 70% das pessoas em algumas faixas etárias, não está em eliminar os surtos, mas em reduzi-los e prevenir complicações graves.
Embora possa haver semelhanças entre o SARS-CoV-2 e a influenza, também existem diferenças significativas. A diferença mais óbvia é a eficácia das vacinas contra a SARS-CoV-2, que atualmente é muito maior do que podemos alcançar com as vacinas contra a gripe. Se esse grau de eficácia vai continuar é uma das muitas questões em aberto, que só podem ser respondidas com o tempo. Está claro, entretanto, que a revacinação será necessária, pelos mesmos motivos que a revacinação contra influenza é necessária: variação antigênica e diminuição da imunidade. Os dados sobre a frequência de reinfecção com coronavírus sazonais podem não ser relevantes, mas eles sugerem que a proteção é de prazo relativamente curto, mesmo após a infecção natural. A frequência de revacinação e as consequências precisarão ser determinadas.
Esperemos que certos problemas com a vacina contra influenza, como o fracasso da vacinação, em alguns anos, para produzir o desejado aumento de proteção em pessoas previamente vacinadas, não ocorram com as vacinas SARS-CoV-2. Outras questões, como a variante a ser visada pelas vacinas, precisarão ser abordadas. A colaboração público-privada bem-sucedida na seleção de cepas de influenza, oferece um modelo para lidar com essas questões. As vacinas SARS-CoV-2 serão usadas globalmente, e a cepa ou cepas contidas nas futuras vacinas, precisarão ser escolhidas globalmente, em consulta com os fabricantes.
A maioria das previsões sobre a forma do mundo pós-Covid-19 foram imprecisas, um reflexo das rápidas mudanças no conhecimento. Mas agora podemos ver um quadro emergente, no qual o uso de vacinas eficazes continuará a ser crítico a longo prazo. Aumentos de infecções assintomáticas e doenças leves em pessoas vacinadas, continuarão a ser possíveis, pois as variantes continuam a surgir. A contagem de hospitalizações e mortes pode ser mais importante no monitoramento do impacto geral do que o número de casos, contanto que as vacinas continuem a ser amplamente eficazes na prevenção de doenças graves.
A possibilidade de doenças graves em uma pequena proporção de pessoas vacinadas, enfatiza uma das maiores necessidades não atendidas que enfrentamos atualmente: a ênfase contínua em melhores agentes terapêuticos e antivirais, que não serão afetados por mudanças moleculares no vírus tanto quanto as vacinas.
O momento futuro e a composição das doses da vacina de reforço, deverão ser determinados com base em estudos observacionais. Atualmente, temos poucos dados sobre vacinas não mRNA, particularmente vacinas baseadas em proteínas, que podem ter características diferentes das vacinas mRNA, especialmente em termos de duração da imunidade.
No geral, a situação será fluida, mas exigiremos o uso contínuo de vacinas para evitar consequências graves, mesmo que doenças mais leves ainda ocorram com baixa frequência. Precisamos aprender a conviver com essas doenças, assim como aprendemos a conviver com a gripe.
Referente ao comentário publicado no New England Journal of Medicine
Autor:
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com
Assine a nossa NewsLetter para receber conteúdos e as versões digitais do Jornal do Médico em formato de Revista, E-Book, além de informes sobre ações e eventos da nossa plataforma: https://bit.ly/3araYaa
Este post já foi lido258 times!
You must be logged in to post a comment Login