Como uma misteriosa epidemia de doença renal está matando milhares de jovens

Durante anos, Oscar saudou o amanhecer com o balanço rítmico de seu facão, enquanto cortava cana-de-açúcar em campos perto de sua casa em El Salvador. Em uma manhã típica, o homem de 33 anos começa a trabalhar muito antes do nascer do sol, em uma tentativa inútil de escapar do calor e da umidade sufocantes. Mas, em uma manhã de dezembro, Oscar apertou a mão da esposa, em vez do facão de aço. Os dois estavam sentados na sala de espera de uma clínica na pequena cidade de Tierra Blanca. Oscar, um pseudônimo usado para proteger sua privacidade, havia ido com a esposa, para verificar se seus rins estavam falhando.

No final da década de 1990, uma misteriosa epidemia de doença renal crônica começou a surgir em Bajo Lempa, uma região na costa do Pacífico de El Salvador, onde fica Tierra Blanca. A doença, que os pesquisadores apelidaram de doença renal crônica de causa desconhecida (DRCD), frequentemente afeta pessoas entre 20 e 50 anos. Muitos são trabalhadores agrícolas ou trabalhadores sem outros fatores de risco conhecidos para doença renal. Cerca de um em cada quatro homens adultos em Bajo Lempa tem doença renal, seja doença renal crônica de causa desconhecida ou outra forma, em comparação com a estimativa de um em cada dez homens, em todo o mundo. Aproximadamente 17% dos homens em Bajo Lempa vivem com insuficiência renal.

Embora a epidemia desta doença renal complexa tenha sido inicialmente reconhecida nesta região, mais de meia dúzia de focos surgiram desde então, em outras partes da América Central e ao redor do mundo. Dados concretos sobre o número de pessoas com doença renal crônica de causa desconhecida em todo o mundo, ainda não foram contabilizados. No entanto, o especialista em medicina ocupacional, Emmanuel Jarquín, afirma que dezenas de milhares de pessoas provavelmente morreram da doença, e o número continua a crescer.

“Esta é a maior história do mundo sobre doença renal”, diz Jarquín, que está na linha de frente da epidemia em El Salvador. Em 2007, Jarquín fundou a Agência para o Desenvolvimento e Saúde Agrícola (AGDYSA), uma organização de pesquisa científica com sede em San Salvador, que visa proteger os trabalhadores agrícolas de doenças renais e outras condições relacionadas ao trabalho. Houve tantos casos de insuficiência renal no distrito de Bajo Lempa, que a AGDYSA abriu um escritório satélite em Tierra Blanca em 2023.

“As pessoas aqui têm consciência de sua doença, mas quando procuram tratamento, não recebem nada”, diz Jarquín. Nem prevenção, nem diálise, nem nada. Como resultado, as pessoas adoecem mais rapidamente. “É um ciclo vicioso”, afirma.

Embora o fator causal da epidemia não tenha sido definitivamente determinado, a maioria dos cientistas concorda que, pelo menos entre os trabalhadores da cana-de-açúcar, o trabalho intenso em calor extremo, seja um dos principais causadores dessa condição. Em outros lugares, a doença renal crônica de causa desconhecida aparece entre outros trabalhadores, incluindo rizicultores, trabalhadores da construção civil e mineradores.

Muitos pesquisadores esperam que os efeitos das mudanças climáticas aumentem a prevalência da doença renal crônica, que já é uma preocupação crescente de saúde em todo o mundo. Em maio, o órgão dirigente da Organização Mundial da Saúde, adotou uma resolução para reconhecer a doença renal como uma das principais causas de morte e incapacidade, e para fortalecer os esforços de prevenção de doenças.

A doença renal é um exemplo dos danos que o calor prolongado e incessante pode causar ao corpo, afirma Ollie Jay, fisiologista especializado em calor da Universidade de Sydney, na Austrália. Para a epidemia de doença renal crônica de causa desconhecida, os trabalhadores agrícolas de Bajo Lempa foram um sinal de alerta precoce.

Uma epidemia emergente

Há mais de duas décadas, quando jovens saudáveis ​​em Bajo Lempa, começaram a sentir fadiga e anemia, atribuíram isso às longas horas de trabalho intenso e exaustivo. Cortadores de cana-de-açúcar são “trabalhadores maratonistas”, diz Fabiano Amorim, fisiologista da Universidade do Novo México em Albuquerque. Além disso, “às vezes, eles não têm a alimentação adequada para o trabalho que realizam. Não têm água disponível”.

Tirar uma folga para descansar, não era uma opção. Os homens dependiam do trabalho para fornecer comida e abrigo para suas famílias. Então, os trabalhadores tomaram ibuprofeno, e voltaram para seus facões.

Mas, para muitos, a fadiga piorou, até que não conseguiam mais sair da cama. Como os médicos locais não puderam ajudar, alguns dos homens conseguiram dirigir duas horas até o Hospital Nacional Rosales, em San Salvador. Ao chegarem, descobriram que seus rins haviam parado de funcionar. Seus corpos não conseguiam mais filtrar certos tipos de toxinas, como o ácido úrico do sangue, nem eliminar o excesso de água. Quando isso acontece, o líquido se acumula no corpo, até que os pulmões não conseguem mais se encher de ar e o coração tem dificuldade para bater. Sem diálise para limpar e filtrar o sangue, a morte é inevitável.

Quando os homens chegaram ao Hospital Nacional Rosales, o nefrologista Ricardo Leiva e seu então estagiário, Ramón García-Trabanino, ficaram intrigados com o motivo pelo qual os rins desses jovens aparentemente saudáveis, ​​haviam parado de funcionar repentinamente. Os livros didáticos que ambos os médicos estudaram na faculdade de medicina ensinavam, que a insuficiência renal geralmente era resultado de diabetes e pressão alta não tratados, ou de certas doenças autoimunes e genéticas raras. Os homens de Bajo Lempa não tinham nenhuma dessas condições.

“Eles eram tão jovens. Eu não tinha respostas”, diz García-Trabanino, que agora ajuda a administrar uma clínica particular de diálise em San Salvador. “Foi um massacre.”

No entanto, com o hospital lotado de pessoas de Bajo Lempa, nenhum dos dois tinha muito tempo para entender. “Eu começava a trabalhar às 5 da manhã todos os dias”, diz Leiva. “E só chegava em casa depois de escurecer.”

Quando Leiva, García-Trabanino e uma equipe de pesquisadores publicaram o primeiro relato da misteriosa doença renal em um periódico de saúde pública em 2002, a condição parecia uma anomalia renal local, o que os biólogos chamam de nefropatia endêmica. Mas então os artigos começaram a identificar outros focos de doença renal crônica de causa desconhecida, inclusive na região produtora de cana-de-açúcar da Nicarágua.

“Ninguém acreditou que estávamos vendo uma nova forma” de doença renal crônica, afirma Marvin Gonzalez Quiroz, médico e epidemiologista da Nicarágua, que agora trabalha na Universidade do Texas em San Antonio. “Ninguém acreditou na prevalência que estávamos relatando.” Outras pesquisas documentaram problemas semelhantes no México, Costa Rica, Panamá, Índia e Sri Lanka.

Nenhum dos estudos iniciais conseguiu identificar uma causa, mas várias hipóteses importantes surgiram, incluindo a exposição a pesticidas e metais pesados, bem como a patógenos, o uso de anti-inflamatórios não esteroides, e o estresse crônico pelo calor. Pesquisadores afirmam agora que a doença renal crônica de causa desconhecida pode ter múltiplas causas, que variam entre indivíduos, locais e épocas. Ainda assim, estudos epidemiológicos e em animais apontam o estresse térmico como um fator importante.

Como nos mantemos frescos

Os humanos mantêm a temperatura corporal central em uma faixa estreita de 36 a 37 °C, afirma Daniel Vecellio, biometeorologista da Universidade de Nebraska-Omaha, e gastam muita energia para mantê-la nesse nível. Quando nossos corpos aquecem, os vasos sanguíneos nos membros e extremidades se dilatam, em um processo chamado vasodilatação, desviando o sangue dos principais órgãos para a superfície da pele, permitindo que o calor se dissipe. À medida que a temperatura corporal central aumenta, as glândulas da pele começam a secretar suor, resfriando ainda mais o corpo. Um ventilador ou uma brisa, amplificam esse resfriamento; a alta umidade torna o processo menos eficaz, afirma Vecellio. Quando a vasodilatação e a transpiração são inadequadas e a temperatura corporal fica muito alta, ocorrem cãibras musculares, náuseas e as pessoas podem ficar confusas e desmaiar. Em casos extremos, convulsões e morte podem ocorrer.

Os rins são alguns dos primeiros órgãos a sentir o esforço com o aumento da temperatura corporal. Enviar mais sangue para a superfície do corpo, significa que os rins e outros órgãos importantes recebem menos oxigênio e nutrientes. Isso geralmente acontece enquanto a água é perdida pela transpiração, forçando os rins a trabalharem em excesso, para preservar o equilíbrio de fluidos do corpo. Esse esforço pode levar à queda da função renal, mesmo em adultos saudáveis.

Toda a resposta ao calor é uma sinfonia fisiológica finamente ajustada que deixa pouca margem para erros, diz Catharina Giudice, médica emergencista da Universidade Harvard em Boston, Massachusetts. “Os rins são mais vulneráveis ​​do que outros órgãos. Eles têm uma demanda metabólica muito intensa, então pequenas alterações no fluxo sanguíneo, tendem a ser mais prejudiciais”, diz ela.

Pessoas que trabalham na construção civil e na agricultura, não se aquecem apenas por estarem expostas ao sol, elas também geram calor por meio do trabalho físico. Suar muito pode deixá-las perigosamente desidratadas ao final de um dia de trabalho, mesmo que bebam água como de costume, diz Giudice.

Exceto nos casos mais graves, os pesquisadores acreditavam que os rins poderiam se recuperar rapidamente do estresse térmico, sem danos a longo prazo. O surgimento da doença renal crônica de causa desconhecida, por outro lado, sugere que pequenas lesões repetidas, mesmo aquelas que não resultam em uma visita ao hospital, podem se acumular com o tempo. Agravadas e amplificadas por outras exposições, essas pequenas lesões, podem levar à insuficiência renal terminal, diz Giudice.

“Você sofre essa lesão renal aguda dia após dia”, diz ela. “Então, você progride para um estado em que as células não conseguem se recuperar totalmente.”

Biópsias de pessoas com doença renal crônica de causa desconhecida, mostram danos em partes específicas do rim, chamadas túbulos, que reabsorvem e devolvem água e outras substâncias úteis ao sangue. O problema, diz Zachary Schlader, fisiologista da Universidade de Indiana em Bloomington, é descobrir como detectar esse dano, antes que a função renal caia drasticamente. Testes típicos detectam um problema, apenas quando há níveis elevados de um produto residual chamado creatinina no sangue, e proteína na urina.

Há quase dez anos, Schlader decidiu procurar sinais moleculares de estresse, que pudessem ser indicadores precoces de declínios na função renal. Em um estudo com cortadores de cana-de-açúcar na Nicarágua, Schlader e seus colegas descobriram, que os marcadores de lesão tubular mudavam à medida que a creatinina sanguínea aumentava ao longo da safra. Outro estudo realizado por alguns dos mesmos pesquisadores, observando trabalhadores durante a safra, descobriu que o aumento dos níveis de glóbulos brancos na urina (um marcador de inflamação), e a diminuição da hemoglobina nos glóbulos vermelhos (cuja produção depende do hormônio eritropoietina secretado pelos rins), poderiam prever declínios na função renal ao longo da safra.

“Quanto mais calor as pessoas sentiam, mais desidratadas ficavam, esses sinais aumentavam”, diz Schlader. O mais importante, diz ele, é que existem biomarcadores, que podem ser medidos facilmente e detectados, antes dos marcadores mais comumente usados ​​para indicar lesão renal, como a creatinina, se elevarem.

“E não é apenas o rim que está sendo afetado; todo o corpo é afetado”, diz Schlader. “O estresse por calor causa inflamação sistêmica, e a doença renal crônica de causa desconhecida, provavelmente é uma combinação do que está acontecendo dentro dos rins e do que está acontecendo sistemicamente.”

Pesquisas realizadas pela equipe de Schlader e outros pesquisadores mostraram, que os danos renais podem se acumular muito mais rapidamente do que se imaginava.

“Isso confirmou muito do que ouvimos de forma informal, ou seja, que as pessoas começam a trabalhar quando são jovens, saudáveis. Elas têm boa função renal e, de repente, estão em estágio final da doença renal e precisarão de diálise em breve”, diz Madeleine Scammell, cientista de saúde ambiental da Universidade de Boston, em Massachusetts, que estuda a doença renal crônica de causa desconhecida.

Laura Sánchez-Lozada, fisiologista do Instituto Nacional de Cardiologia Ignacio Chávez, na Cidade do México, estuda como outros fatores, como o consumo de bebidas adoçadas com frutose e o uso de medicamentos anti-inflamatórios, como o ibuprofeno, podem acelerar os danos renais na DuCK. Muitos trabalhadores agrícolas na América Central não têm acesso a quantidades adequadas de água potável durante o trabalho e, em vez disso, recorrem a bebidas esportivas e refrigerantes para se reidratar. Em pequenas quantidades, os açúcares presentes nessas bebidas fornecem energia e ajudam o corpo a absorver eletrólitos. Mas grandes quantidades de frutose podem desencadear uma resposta inflamatória à medida que as células renais trabalham para metabolizar o açúcar.

Quando Sánchez-Lozada e seus colegas deram a ratos, bebidas contendo frutose em vez de água pura para reidratação, os ratos apresentaram maior desidratação e aumento da lesão renal. Fornecer então, água potável pura e bebidas com eletrólitos com baixo teor de açúcar, para trabalhadores estressados ​​pelo calor, será fundamental para prevenir maiores danos, afirma Sánchez-Lozada.

Enquanto isso, pesquisadores estão investigando outros fatores que contribuem para a doença renal crônica de causa desconhecida. Em Bajo Lempa, cientistas propuseram inicialmente que pesticidas e metais pesados ​​naturais, poderiam ser os culpados, e esses fatores ainda estão sob investigação. Pesquisas adicionais sobre a doença renal crônica de causa desconhecida no Sri Lanka, um ponto crítico estudado por quase duas décadas, associam a exposição a pesticidas, como o glifosato, a um risco aumentado de doença renal. Estudos com roedores demonstraram que o glifosato é tóxico para os rins. A água subterrânea rica em minerais em partes do Sri Lanka retarda a degradação natural de pesticidas, fazendo com que eles permaneçam nos suprimentos de água potável por mais tempo do que em outras regiões. Anna Strasma, nefrologista da Universidade Duke em Durham, Carolina do Norte, afirma que a doença renal crônica de causa desconhecida pode não ser uma doença única, mas sim um conjunto de enfermidades semelhantes com causas ligeiramente diferentes.

Epidemiologistas no Nepal encontraram altos níveis de insuficiência renal em homens que trabalharam no exterior, na Malásia e no Oriente Médio, onde são frequentemente contratados para trabalhos braçais em canteiros de obras e campos de petróleo, expondo-os a calor extremo e potenciais toxinas. Outros cientistas estão investigando onde mais a doença renal crônica de causa desconhecida pode existir. No segundo semestre deste ano, Strasma e seus colegas da Universidade Duke, começarão a rastrear agricultores e outros trabalhadores no Quênia, para procurar casos por lá. E pesquisadores nos Estados Unidos detectaram possíveis sinais de que a doença renal crônica de causa desconhecida pode existir entre trabalhadores agrícolas na Califórnia. Em março, Strasma e uma equipe de cientistas documentaram casos de doença renal crônica de causa desconhecida em clínicas de diálise em Houston, Texas.

Há muito se sabe que o calor pode matar, mas acreditava-se que as mortes eram raras ou, mais recentemente, associadas a eventos extremos de temperatura. “Existem muitas pesquisas relevantes sobre a quantidade máxima de calor que os humanos podem suportar”, diz Vecellio. “Mas o calor mata muito antes de atingirmos esses limites.”

Os efeitos combinados do esforço, da desidratação e da umidade, juntamente com a idade, o tamanho corporal, a aclimatação ao clima local e outras diferenças fisiológicas, significam que o limite de qualquer indivíduo pode ser menor. E o calor intenso pode ser particularmente problemático em locais onde as temperaturas noturnas não são baixas o suficiente para oferecer alívio. Há mais indícios de que a exposição prolongada ao calor excessivo pode aumentar o risco de doenças, ou até mesmo causar doenças, diz Vecellio.

Medidas de prevenção

O aumento de casos de doença renal crônica de causa desconhecida deixou o sistema de saúde em El Salvador sem condições de lidar com a situação. Uma pequena unidade de diálise opera na cidade de San Pedro, em Bajo Lempa, mas a demanda é tão alta, que as pessoas que conseguem uma vaga para diálise, só conseguem comparecer dois dias por semana (três vezes por semana é o padrão). A situação é semelhante no Hospital Nacional Rosales, diz Leiva. A qualquer momento, o hospital pode ter 5 vagas disponíveis, para cada 1.000 pessoas que precisam de diálise, diz Jarquín. As pessoas que aguardam tratamento não conseguem uma vaga até que alguém em diálise morra.

Isso torna os esforços de prevenção que Jarquín e García-Trabanino estão realizando ainda mais importantes. Alguns indivíduos cujos rins estão com problemas, mas ainda não falharam, podem se beneficiar do controle da pressão arterial e do diabetes, que podem ocorrer junto com a doença renal crônica de causa desconhecida, além de fazer mudanças na dieta e procurar um outro emprego alternativo, se possível. García-Trabanino, que atende pessoas de Bajo Lempa em um centro particular de hemodiálise em San Salvador, afirma que, com medicamentos para pressão arterial, nutrição e hidratação aprimoradas, algumas pessoas conseguiram evitar a progressão para insuficiência renal por mais de duas décadas. “A prevenção funciona. Funciona mesmo”, afirma.

Juntamente com organizações sem fins lucrativos locais, Jarquín está trabalhando para oferecer exames de saúde regulares aos membros da comunidade. Embora os exames não procurem biomarcadores específicos para a doença renal crônica, eles ainda podem detectar o declínio da função renal, antes que a diálise seja necessária. Foram os resultados de um desses exames, que levaram Oscar à clínica AGDYSA em Tierra Blanca, para uma consulta mais aprofundada com Jarquín.

Sentada na sala de espera, a esposa de Oscar murmurava palavras tranquilizadoras, enquanto acariciava os nós dos dedos dele com o polegar. As preocupações de Oscar não eram apenas com sua saúde, mas também com o futuro de sua família. Como eles sobreviveriam sem sua renda? Precisariam vender suas poucas vacas, porcos e galinhas, para manter um teto sobre suas cabeças e pagar pela diálise?

Para Oscar, havia boas notícias. Jarquín disse a Oscar que, embora tivesse doença renal, era leve. Oscar se rendeu de alívio. Ele não precisava de diálise, nem agora e, com sorte, nem nunca. Poderia continuar trabalhando, mas teria que encontrar maneiras de beber mais água durante o dia, e buscar descanso e sombra quando possível. É uma questão de vida ou morte, disse Jarquín.

Oscar balançou a cabeça rapidamente em concordância. Durante o resto da consulta, ele não parou de sorrir. “Graças a Deus”, sussurrou. “Graças a Deus.”

Referente ao artigo publicado em Nature 

Créditos da imagem: Freepik

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