Um ano após o início da pandemia da doença coronavírus em 2019 (COVID-19), permanece uma necessidade urgente de limitar a disseminação da síndrome respiratória aguda grave do coronavírus 2 (SARS-CoV-2) e de conter a pandemia nos Estados Unidos por meio de intervenções não farmacêuticas. Evidências claras apoiam a eficácia de estratégias simples na identificação de riscos e na mitigação da disseminação da infecção, com muitas dessas evidências provenientes de estudos observacionais. Os fatores de risco da comunidade para infecção podem ser identificados comparando-se os comportamentos e exposições recentes entre pessoas que foram infectadas com aquelas que não estão infectadas, usando uma abordagem tradicional de controle de caso.
Ambientes de alto risco identificados a partir dessas investigações precisam ser claramente comunicados ao público para apoiar as medidas de saúde pública e motivar a mudança de comportamento individual para reduzir o risco de infecção.
Principais lições sobre a transmissão comunitária do SARS-CoV-2.
A importância do uso de máscaras e de evitar o agrupamento da transmissão, foi demonstrada com o COVID-19, estimando-se que 20% dos indivíduos infectados causem cerca de 80% das transmissões do SARS-CoV-2. Acredita-se que cerca de 50% das transmissões ocorram em pessoas assintomáticas ou pré-sintomáticas. Isso representa um desafio importante para a prevenção, porque aumenta a propensão para a disseminação pela comunidade, por meio de diversas atividades de alto risco envolvendo pessoas infectadas assintomáticas, que disseminam o vírus sem saber.
As investigações de surtos de COVID-19 mostraram que os fatores que influenciam o risco de transmissão variam entre as configurações. No entanto, esses fatores locais ocorrem em vários padrões bem estabelecidos, que podem ser evitados quando identificados. Por exemplo, em comparação com espaços externos bem ventilados, o risco de infecção é maior em espaços internos mal ventilados, quando há uma duração prolongada de contato próximo (menor que 1,5 metro de alguém por 15 minutos em um período de 24 horas); somada com a redução da barreira física à transmissão viral, devido ao uso inconsistente de máscaras.
O contexto e a intensidade da exposição são fundamentais para a disseminação do SARS-CoV-2. Grandes surtos ou eventos de super espalhamento geralmente são caracterizados por uma confluência desses fatores, como espaços internos lotados combinados com a falta de uso de máscara. Os ambientes de vida e de trabalho caracterizados por tais fatores também podem contribuir para a maior incidência de COVID-19 associada a raça/etnia, pobreza e localidade de residência.
Identificação de comportamentos modificáveis associados à propagação
As investigações começam por entrevistar pessoas que têm a doença, e traçar cronogramas de atividades e contatos. Os esforços de controle da COVID-19, em países que tiveram sucesso em limitar a propagação precoce da pandemia, incluíram testes diagnósticos frequentes e estratégicos, e uso de rastreamento de contato extensivo, para encorajar ou impor precauções de quarentena; juntamente com comunicação consistente e apoio governamental para estratégias de mitigação, como uso obrigatório de máscara, medidas de restrições, e limites de ocupação em setores empresariais.
O rastreamento de contatos consome muitos recursos, mas permanece crítico na identificação, testagem e quarentena de contatos próximos de casos COVID-19 confirmados. O contato próximo com uma pessoa sabidamente infectada com SARS-CoV-2, continua sendo um dos mais fortes indicadores de, eventualmente, se ter um novo teste positivo para a infecção.
O rastreamento de contato direto tradicional pode ser complementado pelo rastreamento “retroativo”, no qual os indivíduos com SARS-CoV-2 são questionados sobre atividades anteriores recentes, e possíveis contatos de caso COVID-19, para identificar fontes de infecção a montante, incluindo eventos de super espalhamento em potencial.
No contexto da atual transmissão comunitária de SARS-CoV-2 nos Estados Unidos (e de resto, no mundo), a identificação de fontes potenciais de infecção para casos individuais ou ligações entre casos, torna-se mais desafiadora, porque pode exigir muitos recursos para os departamentos de saúde. As investigações que empregam um grupo de comparação, incluindo estudos de caso-controle tradicionais, tornam-se cada vez mais importantes, para identificar fatores modificáveis para conter infecções quando a transmissão é generalizada.
Os grupos de comparação, fornecem contraste entre atividades comuns e exposições que aumentam o risco de infecção. Após a ordem de permanência em casa em meados de 2020, Fisher e colegas, realizaram uma pesquisa por telefone com 314 adultos em 10 estados, para comparar exposições e comportamentos entre pacientes sintomáticos, cujos resultados de teste foram positivos para SARS-CoV-2, e um grupo de controle de indivíduos avaliados para SARS-CoV-2, cujos resultados do teste foram negativos. Isso foi feito para identificar atividades que eram mais comuns entre os casos do que os controles, indicando um risco aumentado de infecção. Nesta investigação, foi identificada uma associação entre a infecção por SARS-CoV-2, e comer em restaurantes e ir a bares ou cafés. O que essas atividades compartilham é que são incompatíveis com o uso contínuo de máscara ao comer ou beber, envolvem exposição prolongada e intensa com outras pessoas, que podem estar infectadas e potencialmente assintomáticas, e podem ser difíceis de manter distâncias seguras durante a permanência.
Uma investigação semelhante de caso-controle em 2020, entre 397 crianças no Mississippi, descobriu que reuniões com pessoas fora de casa, como encontros sociais, durante as quais as pessoas são menos propensas a usar máscaras ou manter distância social, foram associadas a resultados aumentados ao teste SARS-CoV-2 positivo. Em contraste, frequentar a escola ou creche não foi associado a resultados positivos do teste SARS-CoV-2, sugerindo que o risco pode ter sido mitigado pelo uso regular de máscara por funcionários e crianças, juntamente com outras medidas de segurança nessas instalações.
Os resultados das investigações locais para identificar os comportamentos ou atividades associadas ao aumento do risco, podem ser usados para enfocar as estratégias de mitigação e em mensagens de comunicação de formulário investigativo. Como e quais fatores de risco são identificados, depende das investigações dos casos, da análise dos padrões de infecção e das descobertas anteriores. Os resultados desses estudos podem servir para complementar as evidências de outras investigações, como estudos ecológicos usando dados de telefones celulares para identificar potenciais pontos de transmissão.
Fornecimento de evidências para apoiar estratégias de mitigação
Aproximadamente 500.000 mortes por COVID-19 ocorreram apenas nos EUA, e a pandemia continua a causar grandes consequências pessoais, sociais e econômicas. O papel dos profissionais de saúde pública é o de fornecer recomendações baseadas em dados científicos em tempo hábil, para conter a propagação da pandemia e prevenir doenças e mortes.
Frequentemente, as decisões tomadas com a intenção de reduzir a carga de doenças durante uma pandemia, são feitas com informações incompletas. A eficácia das estratégias de mitigação e adoção de comportamentos recomendados, deve ser continuamente reavaliada ao longo da pandemia, mesmo enquanto a vacinação continua, e as estratégias de prevenção devem ser adaptadas à situação atual e ao contexto local, informadas por dados locais, como investigações de controle de casos. Aprendeu-se muito sobre a transmissão do SARS-CoV-2 no ano passado, e uma maior consciência da dinâmica da transmissão, incluindo a disseminação desigual do vírus dentro das comunidades, pode ser usada para orientar as intervenções e políticas direcionadas.
Referente ao artigo publicado em JAMA
Autor:
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com
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