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ARTIGO: Obesidade e Cirurgia Bariátrica – visão do Endocrinologista

A obesidade é uma alteração da composição corporal, definida por um excesso relativo ou absoluto das reservas  corporais  de  gordura,  e frequentemente  resulta  em  prejuízos  significativos  para  a  saúde  do indivíduo,  uma vez  que  as  alterações  fisiológicas  provocadas  por  ela,  estão  contidas  na  fisiopatologia  de diversas comorbidades.

É considerada uma doença crônica limitante, com importante abrangência mundial,  decorrente de múltiplos fatores, como comportamento alimentar, genética, mecanismos de armazenamento  de gordura, regulação do aporte e gasto energético e fatores ambientais e psicológicos . 

A  classificação  da  obesidade  é  feita  de  acordo  com  o  Índice de  Massa  Corporal  (IMC),  porém  é aconselhável que seja utilizado associado a outros métodos, devido a suas limitações quanto a composição corporal do indivíduo, como a impossibilidade  de  distinguir  o  percentual da  massa magra  da massa gorda . De acordo com o cálculo  do IMC, classifica se como  sobrepeso valores de  25 a 29,9 kg/m²,  obesidade grau  I  de  30  a  34,9  kg/m²,  obesidade  grau  II  de  35  a  39,9  kg/m²  e  obesidade  grau  III  acima  de  40  kg/m² 

A cirurgia bariátrica é um dos tratamentos disponíveis para a obesidade , que promove alteração do   peso   do   paciente   devido   a   mecanismos   restritivos,   como   a   redução   da   capacidade   gástrica, e disabsortivos,  como  a  exclusão  de  um  segmento  do  intestino,  que  diminui  a  capacidade  de  absorção  e hormonais,  devido  as  alterações  fisiológicas  provocadas  tanto  pela  cirurgia  como  pela  própria  perda  de peso. Nos  últimos  anos  ocorreram  várias  inovações  nas  técnicas  cirúrgicas,  dentre  essas  a  técnica  de Gastroplastia por Sleeve, que vem sendo utilizada cada vez mais, uma vez que apresenta o benefício de ser menos invasiva quando comparada às demais técnicas utilizadas anteriormente. Ainda a  Gastroplastia em Y de Roux (GYR), é a mais realizada no mundo.

Nesse método, a capacidade do estômago é reduzida para apenas 10% do volume total, restringindo a quantidade de comida que pode ser ingerida e desviando esses alimentos para a primeira porção do intestino, chamada duodeno, até a porção intermediária do órgão, chamada jejuno.

Após  a  cirurgia  o  consumo  calórico  dos  pacientes  pode  diminuir  consideravelmente,  saindo  de  quase 3000  kcal  diárias  para  cerca  de  1000  kcal,  no  pós-operatório de 6 meses as indicações gerais  de  tratamento cirúrgico  no  Brasil contemplam uma  idade  maior  que  16 anos, IMC acima  de  40  kg/m²  ou  com  IMC  acima  de  35  kg/m²,  mas  que  apresentem  comorbidades  relacionadas  à obesidade,  sendo  essas agravadas  pela  obesidade  . A  lista de comorbidades recebeu uma atualização,  que ampliou as comorbidades que contam como indicação, dentre essas se encontram patologias cardíacas, vasculares, pulmonares,  ortopédicas,  gastrointestinais,  hormonais,  urológicas  e psicossociais,  além  de  evidência  de tratamento  prévio,  de  pelo  menos  dois  anos,  que  não  obteve  resultados  satisfatórios.  

Nas cirurgias bariátricas realizadas pode se identificar uma prevalência dos pacientes do sexo feminino, em  torno  de  90%,  entretanto  o  grau  de  obesidade  se  mantém  semelhante entre  os  dois  sexos,  com  uma maior prevalência da obesidade grau III.

Os pacientes que realizam cirurgia bariátrica, em sua maioria, são portadores de algumas comorbidades associadas ao sobrepeso.  

Após a realização da cirurgia, algumas comorbidades apresentam  melhora clínica como é o caso da hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), depressão, problemas articulares e apneia obstrutiva do sono . A DM apresenta uma grande taxa de remissão, relacionada a diversos mecanismos, como  a restrição  da  ingesta calórica, a redução  da  grelina, a restrição  do trânsito intestinal  e  a  perda  de  peso  ponderal  com  redução  da  gordura visceral,  que  auxiliam  na  diminuição  da resistência insulínica e a modulação das incretinas. 

É  importante  ressaltar  que  o  tratamento  cirúrgico  não  promove  a  CURA   da  obesidade,  mas  auxilia  no melhor  controle  clínico  do  paciente  e  em  um  melhor prognóstico  da  doença  e  de  suas  comorbidades.  A perda  de  peso  corporal  já  é significante  um  mês  após  a  cirurgia  e  até  o  terceiro  mês  ocorre  de  maneira acentuada.  No entanto, uma série  de mudanças de  hábitos como, uma alimentação balanceada, atividade física programada e ajuda psicológica devem ser introduzidos no dia a dia dos pacientes para que ocorra a manutenção  da  perda  de  peso  e  prevenção  de  novas  comorbidades  

Devido às mudanças nos hábitos alimentares da população nas últimas décadas ocorreu um aumento da prevalência  e  da  incidência  de obesidade  nos  últimos  anos.  Sendo  assim,  tornou se  necessário  o conhecimento  das  características  dos  pacientes  acometidos  por  essa  condição.  

Após o tratamento cirúrgico , existe a necessidade de seguimento com a equipe multidisciplinar . O Endocrinologista irá acompanhar as deficiências nutricionais desses pacientes e  deve  se considerar megadoses de micronutrientes devido à menor biodisponibilidade em decorrência das alterações fisiológicas proporcionadas pelas técnicas cirúrgicas, portanto a suplementação nutricional torna-se uma alternativa terapêutica necessária, contribuindo para a perda de peso de forma saudável. Essa suplementação é maior na técnica de Bypass por alteração a nível de intestino , mas também é necessário no Sleeve. 

As vitaminas e minerais são fatores e cofatores essenciais em muitos processos biológicos que regulam o peso corporal direta ou indiretamente . 

Os benefícios metabólicos desses micronutrientes no controle da perda de peso incluem a regulação do apetite, da fome, da absorção de nutrientes, da taxa metabólica, do metabolismo de lipídios e carboidratos, das funções das glândulas tireoide e suprarrenais, do armazenamento de energia, da homeostase da glicose, de atividades neurais, entre outros.

Assim, a “adequação” de micronutrientes é importante não só para a manutenção da saúde, mas também para obter o máximo sucesso na manutenção e na perda de peso em longo prazo.

Uma grande porcentagem de pacientes , apresentam riscos elevados de deficiências em vitamina B12, cálcio, ferro , sódio, potássio, cloreto , fósforo, magnésio e zinco . A deficiência de proteína é a mais comumente relatada entre os macronutrientes. É observada principalmente após as técnicas cirúrgicas disabsortivas ou mistas (DBP/DS e BGYR). Estima-se que apenas 57% da proteína ingerida é absorvida após o bypass intestinal.

Por isso chamamos de “prato bariátrico “a refeição dessas pessoas já que necessitam de um percentual de proteínas maior que a população em geral . 

A Cirurgia Bariátrica é hoje  o tratamento mais eficaz da obesidade . No entanto, alguns pacientes não atingem a perda de peso esperada e muitos reganham parte do peso perdido entre 2 e 10 anos do pós-cirúrgico . A cirurgia bariátrica induz uma redução de 60 a 70% do excesso de peso corporal, com perda máxima no período entre 18 e 24 meses, com reganho ponderal significativo observado após cinco anos . 

Os indivíduos submetidos ao tratamento cirúrgico da obesidade podem apresentar uma recidiva de aumento de peso se não alterarem seus hábitos alimentares e não praticarem atividade física e abandonarem o acompanhamento médico e da equipe multidisciplinar. 

Muitas vezes, quando o cliente observa que está reganhando peso, opta por não buscar auxílio da equipe que o acompanhou por sentimento de fracasso no emagrecimento efetivo buscado cirurgicamente . Alguns dos fatores apontados como possíveis responsáveis para o reganho de peso são hábitos alimentares inadequados, dilatação da bolsa gástrica, redução da prática de atividade física, adaptações hormonais, tempo de pós- operatório, aderência do paciente ao grupo de apoio, Índice de Massa Corporal (IMC) no pré- cirúrgico, baixa autoestima e depressão . Hoje sabemos que devemos intervir o quanto antes , modificando estratégias utilizados já no platô da perda de peso . Quer dizer mesmo no primeiro ano , caso paciente já não tenha perda de peso satisfatória , estratégias comportamentais e uso de medicações devem ser indicados após consentimento do paciente . Medicações devem  devem ser prescritas pelo Endocrinologista, médico especialista no tratamento clínico da obesidade . 

 

A Lista das medicações disponíveis, para  auxiliar a perda de peso são: 

 

  1. Sibutramina

A sibutramina  atua  em alguns neurotransmissores como serotonina, noradrenalina e dopamina, e com isso, reduzindo o apetite. Hoje ele é um dos remédios que pode ser vendido no Brasil, desde que com prescrição médica.

 

  1. Saxenda

O saxenda é um remédio para emagrecer aprovado pela Anvisa em 2016. Seu princípio ativo, a liraglutina, é a mesma do remédio Victoza, usado para tratar o diabetes. Foi descoberto que ele reduz a sensação de fome .Saxenda deve ser injetado sob a pele.

 

  1. Orlislat

Interfere na absorção de gordura, inibindo que 30% dela seja assimilada pelo corpo, que é eliminada em maior quantidade nas fezes.

Por conta disso, ele é mais usado como coadjuvante, junto a outros tipos de remédios para emagrecer.

 

      4. Sertralina

A sertralina  é um medicamento antidepressivo . Seu uso na perda de peso é utilizado em casos de depressão e /ou ansiedade que levam à compulsão alimentar . 

 

  1. Bupropiona

A bupropiona é um antidepressivo também  indicado para o emagrecimento , por ajudar a reduzir a compulsão . Ela atua de forma semelhante em casos de fumantes que querem deixar o vício de fumar.

 

6. Topiramato

É , na verdade uma medicação anticonvulsivante mas é utilizado  para compulsão alimentar , “off – label “. Pode ser associado a medicações como a sibutramina ou sertralina.

 

Um dos pontos principais que garante o sucesso do tratamento e prolonga os benefícios provenientes do procedimento cirúrgico é ter acompanhamento pré e pós-operatório de uma equipe multidisciplinar formada por profissionais experientes e especializados em obesidade e cirurgia bariátrica e metabólica. 

É importante que todos saibam que ninguém tem obesidade porque quer ou escolhe ser obeso, pois não é uma questão de força de vontade, determinação ou caráter. 

 

Sobre a autora:

Dra. Claudia Peter possui graduação em Medicina pela Universidade Federal do Ceará e é médica Endocrinologista do Serviço de Cirurgia Bariátrica do Hospital Geral Dr. César Cals.

Médica Endocrinologista da Prefeitura de Fortaleza, tem Especialização em Clínica Médica com Residência em Clínica Medica pelo Hospital Geral Dr.Cesar Cals. Residência médica em Terapia Intensiva no Hospital Geral de Fortaleza no ano de 1999.

Possui residência em Endocrinologia e Metabologia no Instituto Estadual Luis Capliogle Rio de Janeiro (RJ), além de título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia (SBEM), dra. Cláudia é Mestranda em Farmacologia pela UFC.

 

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