ARTIGO: Intubação Orotraqueal na Pediatria

Atender a população pediátrica na emergência é sempre um desafio a mais, e nós, como emergencistas, adoramos um desafio. Quando falamos desta faixa etária, percebemos o quanto a maioria dos profissionais tem dificuldade e medo de atendê-las. Nossa formação engloba, dentre outras especialidades, a pediatria, para tentar suprir esta demanda e assim nos dar segurança para atender as emergências pediátricas mais comuns (e incomuns). o manejo da via aérea é uma habilidade definidora da nossa especialidade, e não seria diferente na população infantil. Porém, assim como situações de parada cardiorrespiratória, por exemplo, a intubação orotraqueal também é uma situação que traz insegurança e receio por parte de muita gente, já que são procedimentos pouco realizados em geral na pediatria, mesmo em hospitais de referência, se comparado ao número de intubações realizadas numa emergência referência para o público adulto.  Assim como todo procedimento, são necessários domínio teórico e prático para que a segurança esteja presente. Treinar é lei.

Existem algumas diferenças importantes entre a intubação da população adulta e pediátrica. A mais óbvia, por exemplo, é a dose das drogas utilizadas. No adulto costumamos “arredondar” este número e de forma instintiva predizer se usaremos uma ampola, meia ampola ou duas ampolas. Na pediatria devemos obedecer às fórmulas da dose pelo peso. Nossa atitude de deduzir o peso de uma criança pode induzir a um erro de dose (maioria das vezes para subdose) e assim não obtermos uma adequada visualização das cordas vocais. Assim como nos adultos, o número de vias aéreas pediátricas realmente difíceis é pequeno, mas o equívoco nas doses pode aumentar este índice (e assim o número de complicações durante o procedimento). Outra diferença importante é a anatomia, o que implica no posicionamento correto da criança no momento da laringoscopia. Crianças abaixo de 2 anos tem uma protuberância occipital proporcionalmente grande com relação a cabeça, o que, na posição supina, acaba deixando a via aérea obstruída, necessitando de uma compensação que pode ser feita, por exemplo, por um coxim na região interescapular, elevando o tronco e assim alinhando os eixos e facilitando a visualização das cordas vocais. Diferenças anatômicas internas também devem ser consideradas, como o tamanho da língua proporcionalmente maior nas crianças e a epiglote maior e mais maleável, fazendo-se necessário sua manipulação direta por meio de uma lãmina reta durante a laringoscopia direta.

Quanto aos sedativos utilizados, em geral, são os mesmos conhecidos da técnica de intubação de sequência rápida (I.S.R.), método mais utilizado na emergência, validado e comprovado ser o mais seguro para este fim. Na pediatria não é diferente. Também temos vários artigos que provaram que a I.S.R. é o método mais seguro nesta população. Lembrando que,  assim como no adulto, temos indicações e contra-indicações para este procedimento, e assim, métodos alternativos devem ser utilizados, quando necessário. Importante lembrar que, devido a constituição corporal das crianças ser proporcionalmente maior em porcentagem hídrica, algumas doses podem ser maiores que nos adultos. Por exemplo, a dose da ketamina, ótimo sedativo para situações de instabilidade hemodinâmica, no adulto é 1.5mg/kg para que haja uma sedação satisfatória para o procedimento. Nas crianças, preconiza-se uma dose de até 2mg/kg, devido esta alteração de constituição corporal. O mesmo princípio aplica-se para a succinilcolina, bloqueador neuromuscular despolarizante. A dose no adulto é 1.5mg/kg e na criança esta dose pode ser extrapolada para 2mg/kg, segundo uma de nossas maiores referências na emergência, o livro texto Rosen’s.

O uso de equipamentos e materiais específico é mandatório, como máscaras de pré-oxigenação, bolsa-válvula-máscara, tubos endotraqueais e laringoscópios. A escolha do tamanho destes materiais nem sempre é extintiva. Existem dicas para facilitar esta tarefa, e uma delas é a fita de  Broselow, uma fita métrica composta de cores e marcações que auxilia de maneira rápida o atendimento de uma criança. Coloca-se a fita ao lado do paciente, e pelo tamanho, a fita estima o peso e assim o tamanho dos materiais a serem utilizados, assim como a dose das medicações e até mesmo os parâmetros da ventilação mecânica. Instrumentos como esta fita ajudam a tomada de decisão em momentos de pico de estresse, e evitam erros que podem aumentar a morbimortalidade do paciente no ambiente do departamento de emergência. Nós que, assim como a maioria dos pediatras, não temos manejo diário com este tipo de emergência, devemos utilizar dispositivos que evitem erros de cálculo, que são facilmente cometidos, quando se trata de crianças graves.

Assim, podemos notar que apesar de existirem diferenças fisiológicas e anatômicas nas vias aéreas adulta e pediátrica, a essência é a mesma para as duas. Um detalhe é importante ser frisado: ter uma grande experiência com vias aéreas adultas facilita o aprendizado com vias aéreas pediátricas, porém o contrário nem sempre é verdadeiro. Na prática isto se torna mais evidente.

No Brasil, temos uma subespecialidade (ou R4) em emergências pediátricas em algumas capitais como São Paulo (SP) e Porto Alegre (RS). Área bastante carente e necessária no país. Com o constante aumento da demanda, esperamos que as emergências pediátricas sejam cada vez mais ocupadas por profissionais capacitados e assim esta população também seja bem assistida.

Sobre o autor:

Yury Tavares de Lima possui graduação em medicina pela Universidade Federal de Campina Grande – UFCG, fez residência em Medicina de Emergência pela Escola de Saude Pública do Ceará e é Preceptor das residências de Medicina de Emergência da ESP-CE e IJF-CE. Coordenador do Time de Resposta Rápida (T.R.R.) do Hospital Dr. Carlos Alberto Studart Gomes (Hospital do Coração de Messejana) e possui Mestrando em Ciências Médicas pela UNIFOR.

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