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Aplicação da ferramenta Vórtex para médicos emergencistas

Aplicação da ferramenta Vórtex para médicos emergencistas, uma opção na orientação do manejo da via aérea difícil?

Autores: Guilherme Paulo Leite Neto; Alana Maiara Martins Bezerra Buiatti; Derik de Azevedo Quintas; Audy Rocha de Oliveira Filho; Francisco Sávio Alves Arcanjo; Camila Hatsuko Nagata Leite. Santa Casa de Misericordia de Sobral – SCMS.

 

Resumo

O médico emergencista é o profissional que tem contato com doentes agudamente enfermos que, eventualmente, estão sob risco iminente de morte. A via aérea difícil (VAD) é comum na prática de emergência, estimada em 20%.

Objetivo: Verificar se a aplicação da ferramenta Vórtex para médicos emergencistas é uma opção na orientação do manejo da VAD. Métodos: Pesquisa de caráter quantiqualitativo, do tipo pesquisa ação, descritivo e transversal, realizada no auditório do Hospital São Camilo e São Luiz na cidade de Macapá – AP, submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Amapá. Público-alvo: médicos plantonistas dos setores de emergência na cidade de Macapá- AP em janeiro/2018. Foi aplicado um Pré teste, seguido da apresentação da ferramenta Vórtex, e um pós-teste. O Cenário 1 correspondeu a situação “não intubo, não ventilo”, o segundo correspondeu a situação “não intubo e não ventilo com dispositivo bolsa válvula máscara” e o terceiro a “não intubo mas ventilo com dispositivo bolsa válvula máscara”. Foram aplicados métodos estatísticos descritivos e inferenciais. A comparação entre as avaliações Pré-teste e Pós-teste foram realizadas pelo teste do Qui-quadrado, com nível de significância alfa = 0.05 para rejeição da hipótese de nulidade. Resultados: A apresentação da ferramenta Vórtex demonstrou ser fundamental na tomada de decisões corretas para os cenários em questão, pois houve mudança estatística altamente significante (p<0.0001*) nas respostas para os 3 cenários. Conclusão: A instrução de médicos emergencistas sobre a ferramenta vórtex se mostrou eficaz na orientação do manejo da VAD.

Unitermos: Via aérea difícil; Manejo via aérea; Abordagem Vórtex; algoritmo

 

Introdução

O médico emergencista é o profissional que tem contato com doentes agudamente enfermos que, eventualmente, estão sob risco iminente de morte. No Brasil este papel é assumido, na maioria das vezes, por profissionais parcialmente habilitados, ou seja, médicos recém-formados ou com outra especialização que não emergências clínicas (PIZZO, 2017).

O manejo decisivo, efetivo e em tempo adequado da via aérea em uma emergência pode significar a diferença entre a vida e a morte ou entre a capacidade e incapacidade. No setor de emergência, a responsabilidade por este manejo recai sobre o médico emergencista. (WALLS; MURPHY, 2011).

Uma via aérea difícil (VAD) é definida como a situação clínica em que um médico convencionalmente treinado experimenta dificuldade com ventilação facial da via aérea superior, dificuldade em intubação traqueal, ou ambos. A via aérea difícil representa uma interação complexa entre fatores do paciente, elementos clínicos e as habilidades do praticante (BARASH, 2015; FREK et al., 2015;GAMERMANN; STEFANI; FELIX, 2017).

A via aérea difícil é bastante comum na prática de emergência, com estimativas de 20% de todas as intubações da emergência. (ELEUTÉRIO, 2014; WALLS; MURPHY, 2011).

Durante uma crise, é comum a sobrecarga cognitiva, afetando a tomada de decisão. A Abordagem Vortex é um modelo simples, baseado em uma “ferramenta de alta acuidade” e predominantemente gráfico, especificamente projetada para ser usada durante a situação de alto risco e tempo crítico de uma emergência de via aérea em evolução. Seu elemento cognitivo é baseado em imagens, que foram especificamente projetadas para serem usadas em tempo real, a fim de apoiar a função da equipe e identificar falhas reconhecidas no gerenciamento de crises das vias aéreas (CRHIMES, 2016).

O Vortex, representado por um funil dividido em três segmentos, baseia-se no princípio de que existem três técnicas não cirúrgicas para obter uma via aérea patente: uso de uma máscara facial, uma via aérea supraglótica ou um tubo endotraqueal. Se um melhor esforço em cada uma dessas três “linhas de vida” das vias aéreas superiores não tem êxito, então o operador se move para centro e para o fundo do funil, ajudando o médico a avançar para a “CICO rescue” com cricotiteoidostomia na falha das outras técnicas, evitando tentativas repetidas de métodos que já provaram falta de sucesso. (CRHIMES, 2016; CRHIMES; FRITZ; PETER, 2017).

Incapacidade de alcançar o fornecimento de oxigênio alveolar após um melhor esforço em qualquer linha de vida exige movimento espiral para centro do Vórtice, em contraste, confirmação de entrega adequada do oxigênio alveolar, resulta em movimento para fora alcançando a “zona verde” no perímetro da ferramenta. A zona verde também é visível no centro da ferramenta, representando a capacidade do resgate CICO para restaurar o fornecimento de oxigênio alveolar quando todas as linhas de vida das vias aéreas superiores não tiveram êxito (CRHIMES, 2016).

Neste contexto, esse estudo teve como objetivo principal verificar se a aplicação da ferramenta Vórtex para médicos emergencistas é uma opção na orientação do manejo da via aérea difícil, constatando se os profissionais conhecem a sequência de condutas para gestão da VAD de acordo com os protocolos convencionais e Vórtex, além de constatar ou não a presença de ganho cognitivo adquirido a partir da aplicação da mesma para o direcionamento da sequência de condutas, bem como a opinião relacionadas a aptidão/segurança e praticidade na orientação do manejo da VAD pelo Vórtex. Ademais, essa pesquisa fornecerá dados para a ampliação de informações ao meio acadêmico-científico, sobretudo ao Sistema público de saúde que, em conjunto, poderão de forma eficaz, promover a atenuação da morbimortalidade evidenciada diante a temática.

 

Métodos

Pesquisa analisada e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Amapá, sendo respeitadas as exigências da Resolução 466/2012 e os preceitos da Declaração de Helsinque e do Código de Nuremberg. Cada participante recebeu e assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Trata-se de uma pesquisa de caráter quantiqualitativo, do tipo pesquisa ação, descritivo e transversal realizada no auditório do Hopital São Camilo e São Luiz na cidade de Macapá – AP.

A pesquisa ocorreu em janeiro de 2018 e foi aplicada durante evento teórico-prático abordando o tema VAD. Público-alvo foram médicos plantonistas dos setores de emergência na cidade de Macapá- AP.

Critérios de inclusão: médicos que trabalhavam nos serviços de Urgência e Emergência em Macapá – AP em janeiro de 2018 que aceitaram voluntariamente participar da pesquisa e assistiram aula teórica sobre VAD abordando a ferramenta Vórtex. Foram excluídos quem não desejou participar da pesquisa e quem não participou da aula teórica em sua totalidade. O tamanho amostral foi de 32 participantes, contudo apenas 29 preencheram os critérios de inclusão e exclusão.

Estudo realizado através da aplicação de questionário Pré teste, disponibilizando 10 minutos para sua resolução. Em seguida e após recolhimento do teste, demonstrou-se a ferramenta Vortex e sua aplicação no enfrentamento de VAD. Em seguida, disponibilizou-se novamente o mesmo questionário como pós-teste com 10 minutos para sua resolução.

Através da consulta do Algorítmo de Via aérea difícil da American Society of Anesthesiologists de 2015, da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) de 2013, e do Vórtex, obteve-se o gabarito das questões apresentadas no teste.

O presente estudo exigiu de seus participantes conhecimento sobre a instauração de ventilação adequada e de via aérea definitiva, de acordo com os algoritmos já mencionados.

Para avaliar os dados obtidos foram aplicados métodos estatísticos descritivos e inferenciais. As variáveis quantitativas foram apresentadas por medidas de tendência central e de variação. As variáveis qualitativas foram apresentadas por distribuições de frequências absolutas e relativas. Para avaliar a distribuição das variáveis quantitativas foi aplicado o teste de Shapiro-Wilk. A comparação entre as avaliações Pré-teste e Pós-teste foram realizadas adequadamente pelo teste do Qui-quadrado (AYRES et al.,2007). Foi previamente fixado o nível de significância alfa = 0.05 (margem de erro alfa de 5%) para rejeição da hipótese de nulidade. O processamento estatístico foi realizado nos softwares: SAM (Statistical Analysis Model) e BioEstat versão 5.3.

 

Resultados e discussão

A pesquisa avaliou dados sobre a aplicação da ferramenta Vórtex coletados de n=29 médicos emergencistas. Estes profissionais são na maioria do sexo feminino (62.1%), e fortemente (p-valor <0.05*) caracterizados pelo tempo de formação (69%) e de atuação em Urgência emergência (69%) ambos menores que 3 anos, além de não conhecerem previamente a ferramenta Vórtex (p<0.0001*).

Infere-se que pelo tempo de formação dos profissionais menor que 3 anos, a pesquisa contou predominantemente com recém formados, fato provavelmente relacionado ao método de inclusão, que contou com participação voluntária a aula voltada a VAD e a necessidade desses indivíduos em adquirir novos conhecimentos e experiências.

A apresentação da ferramenta Vórtex para os participantes foi elemento fundamental para melhores resultados na tomada de decisões corretas para os cenários em questão, pois houve mudança estatítica altamente significante (p<0.0001*) para a predileção de respostas para os 3 cenários .

Dentre os 29 participantes da pesquisa, no que se refere ao cenário 1 – situação “não intubo, não ventilo” – constatou-se que apenas 7 indivíduos (24,1% da amostra) assinalaram a resposta correta no pré teste, contudo este número ampliou-se para 22 no pós-teste, correspondendo a 62.1%.

Figura-se ainda, uma tendência incial para a escolha da resposta “Utilização de fio guia bougie para nova tentativa de intubação” escolhida por 37.9% dos participantes. No pós-teste esta opção caiu para 10.3%, indicando que os participantentes passaram a entender a utilização correta e responsável deste fio guia.

A opção reverter hipnóticos e bloqueadores neuromusculares está contida nos protocolos convencionais de VAD, opção escolhida por 37,9% dos participantes, contudo esta opção não é viável para pacientes em emergencias de via aérea, como retratado no cenário em questão. (APFELBAUM et al., 2013; CRHIMES; FRITZ; PETER, 2017).

Destaque-se que no pré-teste a maioria do pariticipantes não conseguiu identificar a situação não ventilo e não intubo, fato extremamente preocupante e que aumenta a morbimortalidade de pacientes, promovendo anóxia e leõses cerebrais irreversíveis.

Ainda no tocante ao cenário 01, constatou-se a citação de intubação retrógrada por 1 médico do estudo, procedimento que não está descrito como opção para nenhum dos protocolos de VAD ou Ferramenta Vórtex. Este fato demonstra desconhecimento evidente aos protocolos de VAD identificados no Pré Teste.

Ao analisar o cenário 2 (situação “não intubo e não ventilo com dispositivo bolsa válvula máscara”), há de salientar que o mesmo procurou demonstrar situação de insucesso para intubação seguida de ventilação por dispositivo bolsa válvula máscara falha e com paciente em cianose progressiva, desta forma, a busca pela ventilação imediata, deve assumir prioridade, todavia, a opção “Nova tentativa de intubação por médico mais experiente” foi escolhida por 24,1% dos indivíduos no pré teste, em detrimento a ventilação por outro método como um dispositivo supraglótico, comportamento danoso e relativamente comum na prática anestésica.

Nesse caso, houve 9 acertos no Pré-teste (31% da amostra), contudo após intervenção do Vórtex, este número passou para 20, configurando 72,4% dos indivíduos assinalando a opção “utilização de máscara laríngea para ventilação do paciente”.

O manejo adequado das vias aéreas é um dos maiores propósitos da anestesia geral, bem como em muitas situacões de emergência. Apesar da intubação orotraqueal se apresentar como padrão-ouro, este ato somente é obtido com sucesso após treinamento exaustivo e proficiência, em visto disso, desde 2003 a ASA vem nítidamente enfatizando os dispositivos supraglóticos (DSG), destacando-se seu uso caso a IOT falhe, principalmente na vigência de ventilação laboriosa. (METTERLEIN, et. Al., 2017)

Após uma inserção às cegas, todos os dispositivos fornecem uma via aérea patente na maioria dos pacientes na primeira tentativa, isso torna o DSG uma opção interessante em medicina de emergência em caso de falha na intubação (PETERSON, 2015; METTERLEIN, 2017).

No Terceiro cenário (não intubo mas ventilo com dispositivo bolsa válvula máscara), constatou-se que, 12 médicos (41.4% da amostra) responderam corretamente no Pré-teste, percentual que tambem modificou-se positivamente no pós-teste, assumindo 65,5% da amostra, pois elevou o número de acertos para 19 individuos. Nesse contexto o Vortex foi capaz de promover melhora dos resultados, pois a ferramenta deixa claro que, se é realizado uma tentiva de IOT sem sucesso e o paciente não apresenta dessaturação, devem ser realizados pontos de checagem entre as tentativas de intubação ou ventilação por cada método disponível.

A laringoscopia realizada exatamente igual a anterior, ou seja, sem realização de pontos de checagem como os destacados no Vórtex (aspiração do conteúdo encontrado na via aérea, posição do paciente, manipulações extrenas da laringe, o uso ou não de coxim ociptal, reavalição de hipnose e bloqueio neuromuscular, tamanho de lâminas) torna-se iatrogênica e não adiciona nenhum avanço sobre a gestão da VAD (CHRIMES, 2016).

Em conformidade com o estudo de Andrade em 2007, mecanismos para aquisição de condições adequadas para intubação são comprovadamente eficazes tais como: laringoscopia direta com a clássica posição olfatória, adequado relaxamento muscular.

A expectativa é que em diversos contextos, a ferramenta instrua de forma eficiente a equipe multiprofissional com as opções para gestão das vias aéreas e facilitar a consciência situacional compartilhada evitando a necessidade de escolher entre múltiplos algoritmos, melhorando a familiaridade e execução sob estresse.

Os “prompts” fornecidos pelo Vortex instruem a equipe não somente na identificação da via aérea falha, na qual não se consegue intubar ou ventilar, mas também o auxílio em aplicação das técnicas e manobras disponíveis para seu manejo, reconhecimento da instrumentação excessiva da via aérea e priorização na oferta de oxigênio em nível alveolar (CRHIMES; FRITZ; PETER, 2017).

É indiscutível que ao averiguar os resultados Pré e Pós Teste, a abordagem Vortex, promoveu melhores desfechos para os cenários de um caso clínico comum na Medicina de Emergência, a insuficiência respiratória com necessidade de via aérea definitiva e ventilação alveolar. Sugere-se que houve elevado ganho cognitivo dos participantes da pesquisa após apresentação do dispositivo Vortex.

A opinião dos médicos emergencistas sobre “sentir-se seguro” a aplicação do Vórtex mostrou que a distribuição das respostas (de 0 a 10 pontos) não apresentou distribuição normal (p-valor = 0.0091*), logo, a mediana 7.4 torna-se um bom elemento para avaliação do nível de segurança. Porém deve ser considerado que o Primeiro Quartil apresentou média de 6.4, indicando que 25% dos médicos emergencistas não se consideram plenamente seguros, além de que 10% dos médicos deram nota abaixo de 5.

A opinião sobre a praticidade para aplicação da ferramenta, mostrou que a distribuição das respostas (de 0 a 10 pontos) não apresentou distribuição normal (p-valor = 0.0089*), desta forma a mediana 8.6 indica bom nível de aprovação e o Primeiro Quartil, 7.9, indica que a o nível de aprovação é realmente bom, também considerando-se que a nota mínima foi 7.

 

Conclusões

O presente estudo constatou que a instrução de médicos emergencistas sobre a ferramenta vórtex se mostrou eficaz na orientação do manejo da vía aérea difícil, guiando condutas para o sucesso na ventilação adequada do paciente.A ferramenta também foi considerada como prática e capaz de promover segurança aos médicos em sua aplicação.

Ressalte-se que pelo pouco tempo de lançamento do Vórtex como proposta de gestão de via aérea, ainda são extremamente escassos os estudos sobre a ferramenta e principalmente seu uso com a o população de médicos emergencistas, sendo assim faz-se necessário maior interesse científico sobre o tema abordado neste estudo.

A gestão da via Aérea não é matéria simplista e puramente relacionada a um único elemento. Somente a discussão e integração dos recursos já existentes, respeitando as singularidades e realidade de cada serviço, aliado a constantes treinamentos e reciclagem do tema, serão capazes de melhorar os desfechos negativos para os profissionais e principalmente para os pacientes.

 

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