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Como evitar a transmissão do coronavírus em consultórios odontológicos

A epidemia da doença coronavírus (COVID-19) causada pela síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARSCoV-2) tem um impacto global na saúde pública e nos profissionais de saúde. As pandemias são únicas, mas surtos regionais sazonais de patógenos aerotransportados altamente contagiosos ocorreram nos anos anteriores. Os agentes infecciosos mais frequentemente relatados que causam infecções transmitidas pelo ar são o vírus da gripe, Mycobacterium tuberculosis e o vírus do sarampo.

Os profissionais de saúde bucal (PSB) estão frequentemente em contato próximo com um grande número de pacientes. Esses pacientes podem, sem saber, ser portadores de doenças infecciosas transmitidas pelo ar, portanto podem infectar os PSB durante o tratamento odontológico. Isso pode levar à transmissão de doenças infecciosas para esses profissionais durante o tratamento odontológico. Espirrar, tossir, falar e respirar induz a produção de respingos e aerossóis. Especialmente durante epidemias sazonais ou surtos de doenças, os agentes patogênicos transportados pelo ar podem atingir a prática odontológica e contaminar os PSB.

Além da exposição a pacientes potencialmente infectados, PSB estão em risco de se contaminarem por infecções oriundas das fontes de abastecimento de água nas unidades odontológicas, que podem abrigar patógenos, como Mycobacterium spp. não tuberculosos, Pseudomonas aeruginosa e Legionella pneumophila. Esses patógenos podem ser transmitidos através de aerossóis e respingos produzidos por instrumentos dentários.

A transmissão de patógenos aerotransportados para PSB pode ser prevenida pela aplicação de estratégias de controle de infecção. Uma máscara facial, por exemplo, funciona como uma barreira física contra respingos de água da unidade odontológica, assim como para sangue e saliva de pacientes. Uma máscara facial impede a inalação de parte dos aerossóis. A proporção de patógenos filtrados, entretanto, depende da eficiência do filtro da máscara facial e de seu ajuste na face. Além disso, a contaminação microbiana do ar pode ser reduzida melhorando a ventilação ou removendo a fonte infecciosa, o que significa postergar o tratamento de pacientes com sintomas respiratórios, que possam estar associados a uma doença infecciosa.

A probabilidade de transmissão de patógenos aerotransportados em ambientes de saúde foi o tema de estudos anteriores. Uma forma de estimar essa probabilidade é construir um modelo matemático com o uso de parâmetros relevantes e dados disponíveis, que forneçam uma estimativa da probabilidade de transmissão de patógenos específicos em diferentes cenários.

Este último é atualmente relevante no que diz respeito ao surto de COVID-19. A transmissão de infecção pelo ar pode ser modelada com o auxílio da equação de Wells-Riley proposta por Rudnick e Milton. Esta equação foi usada para compreender a dinâmica da transmissão de patógenos aerotransportados e estimar a probabilidade de transmissão desses patógenos aerotransportados em um ambiente confinado. A equação permite estimar a probabilidade com base em diferenças nos valores de CO2 em ambientes internos, número de partículas infecciosas e diferentes níveis de proteção respiratória, entre outros. PSB são expostos a patógenos transportados pelo ar e pela água.

Embora o risco de contrair uma doença infecciosa pareça baixo, o risco de transmissão de patógenos pelo ar ou pela água na prática odontológica aina permanece desconhecido. Portanto, o objetivo deste estudo foi modelar a probabilidade de transmissão do coronavírus, vírus do sarampo, M. tuberculosis, vírus influenza e L. pneumophila com uma versão modificada da equação de Wells-Riley.

O estudo mostra a probabilidade de transmissão para cada cenário e as taxas de transmissão médias estimadas com o intervalo de incerteza de 95% correspondente. A maior probabilidade de transmissão foi encontrada nos cenários de alto risco para o vírus do sarampo (100%), SARS-CoV (99,4 %), vírus influenza (89,4%) e M. tuberculosis (84,0%). A probabilidade de transmissão de todos os patógenos modelados foi baixa no cenário de baixo risco; havia apenas um pequeno risco de transmissão do vírus do sarampo (4,5%). As probabilidades de transmissão foram maiores para patógenos virais do ar em comparação com os patógenos bacterianos. As probabilidades de transmissão foram maiores nos cenários de risco intermediário e alto.

Há um risco aumentado de adquirir o vírus do sarampo assim que a infectividade do paciente e o valor de CO2 interno aumentam. A probabilidade de transmissão permaneceu > 20% quando o CO2 interno atingiu valores intermediários, independentemente da proteção respiratória e da infectividade do paciente. Em certas situações, o risco de transmissão chega a 90%. Quando um PSB foi exposto a um paciente que gera baixos quanta de vírus influenza, o risco de transmissão permaneceu 0% quando a sala tinha baixa concentração interna de CO2, independentemente da proteção respiratória.

No modelo, presume-se que um quantum (dose infecciosa) é distribuído aleatoriamente pelo ar de espaços confinados e que cada quantum tem uma chance igual de estar em qualquer lugar dentro do espaço. Também é assumido que a concentração quântica permanece constante ao longo do tempo

Uma alta probabilidade de transmissão de 89,4% no máximo para o vírus influenza ocorreu em caso de geração de quanta intermediária a alta, assim como alta concentração de CO2 em ambientes internos. A transmissão de coronavírus permaneceu < 20% quando um PSB foi exposto a um paciente com baixa infectividade, independentemente da proteção da máscara e CO2 do ar interno. No entanto, uma vez que a infectividade de um patógeno e a concentração interna de CO2 aumentaram, o risco de transmissão aumentou para 52,6% e 99,4%, respectivamente.

A probabilidade de transmissão para M. tuberculosis foi de até 84,0% quando PSB foram expostos a um paciente com alta produção de quanta em um espaço com alta CO2 interno. Porém, em caso de exposição a um paciente com baixa geração de quanta, o risco de transmissão permaneceu < 3,0%, independente da proteção respiratória. Além disso, se a concentração interna de CO2 permanecesse baixa, a probabilidade de transmissão do M. tuberculosis seria < 3,5%, independentemente dos quanta e da proteção respiratória usada. A maior probabilidade de transmissão de infecção por L. pneumophila foi de 18,0% em um cenário de alto risco. Contanto que a qualidade do ar interno fosse boa, o risco permaneceu < 3%, independentemente dos quanta e da proteção respiratória.

A análise de sensibilidade estimou que as mudanças na qualidade do ar interno tiveram a maior influência na probabilidade de transmissão do patógeno. A melhoria da qualidade do ar interno resultou em 0% de probabilidade de transmissão, se todos os outros parâmetros permanecem fixos em valores de risco intermediário. Uma diminuição da qualidade do ar interno levou à maior probabilidade de transmissão para todos os patógenos.

Na clínica odontológica, respingos e aerossóis são gerados pelos pacientes ao tossir, espirrar e falar e com equipamentos odontológicos de alta velocidade. Cerca de 20 a 30 pacientes visitam um consultório odontológico todos os dias, tornando a transmissão de patógenos plausível.

No entanto, o risco relativo de transmissão de vários patógenos aerotransportados na clínica odontológica não é conhecido. Nosso estudo mostra que a probabilidade de transmissão foi baixa para M. tuberculosis e L. pneumophila, enquanto a probabilidade foi alta para o vírus do sarampo. A concentração de CO2 do ar no consultório odontológico teve a maior influência no risco de transmissão.

A concentração de CO2 do ar interno atua como um indicador para má qualidade do ar e ventilação. A ventilação melhorada, levando a uma diminuição da concentração de CO2, reduzirá, portanto, a probabilidade de transmissão. A importância da qualidade do ar interno na prevenção da transmissão de patógenos pelo ar é apoiada por um estudo anterior que associou uma taxa de ventilação baixa a uma taxa de transmissão aumentada de M. tuberculosis. A importância das trocas de ar contínuas foi enfatizada em ambientes de saúde e não relacionados à saúde. No entanto é muito provável que a transmissão do vírus do sarampo ocorra em caso de quanta elevada, mesmo quando a qualidade do ar interior é boa.

O nível de proteção respiratória teve uma influência menor na probabilidade de transmissão porque o nível de proteção é bastante baixo. As máscaras faciais médicas regulares filtram cerca de 24% das partículas < 2,0 μm. Esta taxa de proteção é aplicável apenas para máscaras bem ajustadas, enquanto o vazamento do selo facial leva à proteção respiratória reduzida. Uma máscara saturada de umidade, o que ocorre geralmente após 20 a 30 min de uso, não oferece proteção contra bactérias ou vírus.

Quando a probabilidade de transmissão é modelada com uma máscara FFP2 (máscara N95), uma diminuição da probabilidade de transmissão é visível. No entanto, o uso de máscaras FFP2 na clínica odontológica não é praticado regularmente devido ao baixo risco médio de transmissão de patógenos e à dificuldade de respirar durante o uso de tal máscara. Partículas de vírus < 2,0 μm são capazes de penetrar em diferentes tipos de máscara e ser inaladas pelo usuário, embora uma máscara FFP2/N95 reduza o risco de transmissão viral para um fator de 1,5 a 2. No entanto, uma proporção dos vírus liberados pode ser capturada em grandes partículas de aerossol e ser evitado por inalação através de uma máscara facial médica comum.

A probabilidade de transmissão é relatada por hora, embora a análise de sensibilidade inclua diferentes tempos de exposição. Na prática odontológica, nem todo paciente fica na sala de tratamento por uma hora inteira. Os check-ups regulares podem durar cerca de 10 a 15 minutos e o tratamento regular pode demorar cerca de 30 a 40 minutos. Portanto, a probabilidade de transmissão é substancialmente menor se o tempo de contato for menor. No entanto, se o tempo de tratamento for estendido, por exemplo, no caso de tratamento endodôntico, tratamento restaurador prolongado ou tratamento cirúrgico, a probabilidade de transmissão aumenta. Um argumento semelhante pode ser usado para o número de pacientes por dia na clínica: quanto mais pacientes são tratados, maior o risco.

A probabilidade de transmissão foi modelada com base em quanta direta disponível ou estimada. Esses quanta foram derivados de taxas de transmissão de doenças de estudos em diferentes ambientes, como hospitais, mercados públicos e aeronaves. As circunstâncias específicas nesses ambientes influenciaram os quanta derivados e são os melhores disponíveis atualmente.

O mesmo se aplica à estimativa de quanta de SARS-CoV-1, que foi usado como um pré-modelo para o SARS-CoV-2. Embora o último seja semelhante em muitos aspectos, existem diferenças. A transmissibilidade, o período infeccioso e a taxa de mortalidade parecem diferir ligeiramente; no entanto, os dados exatos ainda não estão disponíveis. A extrapolação dos dados gerados para o SARS-CoV-1 em suposições para o SARS-CoV-2 deve, portanto, ser realizada com cautela.

Os resultados relativos a L. pneumophila também devem ser interpretados com cuidado porque o ID50 em humanos ainda é desconhecido. L. pneumophila é um patógeno clinicamente relevante; como tal, decidimos usar os melhores dados disponíveis para nosso estudo.

Avaliamos a probabilidade de transmissão caso os profissionais de saúde bucal sejam expostos a um paciente infeccioso, independentemente das taxas locais de prevalência da doença. No entanto, o risco de encontrar uma pessoa infectada é maior em áreas com doenças endêmicas. Portanto, o risco real de contrair uma doença infecciosa para os PSB é maior em áreas com doenças endêmicas. Além disso, a virulência de cada patógeno varia entre as cepas, influenciando no risco de infecção para eles.

Além disso, os portadores assintomáticos ou pré-sintomáticos ainda podem excretar partículas virais ou bactérias através da saliva em aerossol. Eles podem ser contagiosos, mas a carga microbiana ou viral geralmente é menor; consequentemente, o risco de transmissão possivelmente também deve ser menor.

Além do risco de transmissão, diferenças de virulência e número de pessoas contagiosas no ambiente direto, o risco de adquirir uma doença infecciosa depende do estado imunológico individual. Pessoas com comprometimento imunológico, como pessoas com HIV ou câncer, são mais suscetíveis a adquirir uma doença infecciosa. No momento, não há dados suficientes disponíveis para incluir esses fatores de confusão no cálculo das probabilidades de transmissão.

A equação de Wells-Riley aplicada vem com algumas limitações. A equação assume que a dose infecciosa (quanta) é constante ao longo do tempo e tem uma distribuição espacial homogênea. No entanto, o número de partículas infecciosas é maior na proximidade do paciente e se dilui com o tempo e mais longe da fonte.

Além disso, cada patógeno tem seu próprio tempo de sobrevivência, dependendo da umidade e temperatura interna. Isso influencia os quanta médios produzidos ao longo do tempo e resulta em uma sub ou superestimativa da probabilidade de transmissão. Outra suposição do modelo é que não apenas as gotículas, mas também o ar exalado seja infeccioso. Este último não é o caso de pacientes portadores de SARS-CoV-2 ou vírus influenza. Apenas os pacientes que espirram ou tossem podem ser infecciosos e contribuir para o risco de transmissão.

No entanto, durante um tratamento, será produzido um aerossol que pode conter um número semelhante de patógenos em comparação com tosse ou espirro, e portanto, presume-se que essa via de transmissão está incluída na equação. Embora os números exatos de patógenos virais em aerossóis de pacientes infecciosos ainda não sejam conhecidos, presumimos que este modelo se aplica à situação de pacientes infecciosos com SARS-CoV-2- ou influenza na clínica odontológica. Outros patógenos, como Mycobacterium não tuberculoso e P. aeruginosa, podem ser transmitidos na clínica odontológica. Infelizmente, os valores de quanta não estão disponíveis para esses patógenos transportados pelo ar.

Concluímos que o risco de transmissão das bactérias M. tuberculosis e L. pneumophila na clínica odontológica foi baixo, enquanto o risco para o vírus do sarampo foi alto. O risco de transmissão de coronavírus foi comparável ao da influenza. O nível de CO2 na clínica odontológica teve a maior influência na probabilidade de transmissão.

 

Referente ao artigo Modelagem da transmissão de coronavírus, vírus do sarampo, vírus da influenza, Mycobacterium tuberculosis e Legionella pneumophila em clínicas odontológicas. Publicado em Journal of Dental Research 

 

Referente ao artigo Respondendo a perguntas importantes sobre as vacinas COVID-19, publicado em JAMA

 

Dylvardo Costa

 

 

Autor: 
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com

 

 

 

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