Devo receber mais uma vacina de reforço contra a COVID-19?

Em 12 de setembro, um grupo consultivo de vacinas dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), mais uma vez debaterá a questão de quem nos Estados Unidos deve receber um reforço para proteger contra a COVID-19.

À medida que várias novas variantes surgem, e há um aumento na hospitalização por COVID-19, aumentam as preocupações entre algumas autoridades de saúde e do público, e com isso, três empresas criaram novas vacinas contra a COVID-19, que podem ser utilizadas como reforço (ou como doses primárias para os não vacinados).

A Science conversou com médicos, pesquisadores de vacinas e bioestatísticos, sobre como eles veem o valor dessas últimas injeções. Vários alertaram contra cair em campos extremistas, os reforços são inúteis ou todos devem receber reforços. “Só quero que as pessoas tenham expectativas moderadas”, diz a Dra. Natalie Dean, bioestatística da Universidade Emory, especializada na avaliação de vacinas. “Há espaço para um debate razoável sobre quanto valor acrescentado existe, para uma pessoa jovem e saudável.” Há dois anos, com a pandemia a crescer e as vacinas a reduzir drasticamente as doenças graves e as mortes, havia poucas dúvidas sobre o seu valor para todos. Agora, Dean diz: “Estamos em uma situação muito diferente da que estávamos há alguns anos”.

O que é o novo reforço?

Todas as vacinas aprovadas ou autorizadas pela FDA até à presente data, dependem da introdução da proteína de pico do SARS-CoV-2 numa pessoa, seja através do RNA mensageiro (mRNA) que a codifica ou da sua proteína diretamente, para gerar anticorpos e células imunitárias que visam o coronavírus. Mas o pico continua mudando à medida que o vírus evolui, de modo que as vacinas da Pfizer/BioNTech, Moderna e Novavax, têm novas injeções que incorporam o pico da XBB 1.5, uma variante do SARS-CoV-2, que era predominante na época em que as empresas formularam as vacinas mais recentes, mas desde então, foi eclipsada por outros mutantes relacionadas. A família XBB é toda derivada da variante Ômicron, que domina globalmente desde novembro de 2021, então a esperança é que o pico da XBB 1.5, confira proteção contra as cepas atualmente em circulação.

Será que as variantes mais recentes evitarão as respostas imunológicas desencadeadas pelos novos reforços?

Não, considerando os vírus agora em ampla circulação. As duas variantes mais comuns nos EUA hoje, EG.5 e FL 1.51, representaram cerca de 35% das infecções nas 2 semanas anteriores até 3 de setembro. Ambos descendem da cepa XBB 1.5, agora em circulação. Pfizer e BioNTech, Moderna e Novavax emitiram comunicados de imprensa que afirmam que as suas novas formulações desencadeiam fortes respostas de anticorpos contra as descendentes da XBB.

Uma variante denominada BA.2.86 ainda não se espalhou muito, mas recebeu intensa atenção, porque tem um número invulgarmente elevado de mutações no pico que, em teoria, poderiam permitir-lhe evitar os anticorpos de forma mais eficaz. “Essa se tornou a variante assustadora do dia”, diz o imunologista John Moore, da Weill Cornell Medicine. Mas um laboratório liderado por Dan Barouch do Beth Israel Deaconess Medical Center e dois outros pesquisadores relataram agora sobre estudos laboratoriais, que sugerem que a BA.2.86 não se transmite tão bem, e permanece suscetível a anticorpos desencadeados por outras variantes da XBB.

Quanta proteção posso esperar de uma nova vacina de reforço?

Quando as vacinas contra a COVID-19 se aproximam da estirpe em circulação, como aconteceu durante os ensaios iniciais e nos primeiros meses após a sua utilização, as vacinas podem reduzir fortemente os casos de doença leve e, em alguns casos, prevenir completamente a transmissão. Algumas evidências sugerem que as vacinas também podem reduzir o risco da Longa Covid. Mas todos estes resultados positivos são bônus.

O principal objetivo das vacinas é prevenir doenças graves, hospitalizações e mortes, e os dados mostram que os reforços ajudam claramente, durante algum tempo. Uma análise publicada no Relatório Semanal de Morbidade e Mortalidade de 26 de maio analisou pessoas em sete estados, desde que o reforço bivalente foi disponibilizado, em setembro de 2022. Ela avaliou a eficácia da vacina, comparando as taxas de hospitalização associada à COVID-19 e doenças críticas (admissão em unidade de terapia intensiva ou morte) em adultos, que receberam este reforço versus aqueles que não a receberam. Nas pessoas que não estavam imunocomprometidas, o reforço proporcionou 62% e 69% de proteção contra hospitalização e doenças críticas, respetivamente, durante os primeiros 59 dias. Mas a imunidade diminuiu rapidamente para pouco menos de 50% entre 60 e 119 dias. Embora a proteção contra doenças críticas tenha permanecido a mesma durante 179 dias, foi reduzida para 24% para hospitalização. A idade média do grupo reforçado foi de 76 anos.

E se eu tiver imunidade por conta das infecções anteriores?

“A grande maioria da população dos EUA foi vacinada e infectada, possivelmente várias vezes”, diz Barouch.

Ele e outros pesquisadores de vacinas suspeitam que a imunidade híbrida, pode agora estar desempenhando um grande papel na proteção das pessoas. “Apesar da maioria das pessoas não ter tomado o reforço, a doença grave permanece muito baixa”, ressalta. Então, se você teve, digamos, um reforço no ano passado e depois contraiu a COVID-19, outro reforço pode não oferecer muita proteção extra contra doenças graves.

Nós realmente sabemos o suficiente sobre o valor das doses de reforço?

O estudo do CDC foi o que é conhecido como uma análise observacional e retrospectiva para avaliar a eficácia. O padrão ouro de evidência clínica para uma vacina é um ensaio randomizado e controlado (ECR) que rastreia prospectivamente as pessoas depois de serem imunizadas, e medindo a eficácia.

“Sabemos que pode haver problemas substanciais com os estudos observacionais”, diz Dean. Mas os ensaios clínicos randomizados exigiriam um grande número de participantes, provavelmente acompanhados por muitos meses, e custariam muito dinheiro. “Quem está pagando pelo teste?” ela pergunta. “A empresa, o governo?”

E quando um ECR obtivesse resultados, as variantes em circulação provavelmente também teriam mudado. “Apesar das limitações dos estudos observacionais, provavelmente temos uma boa noção da ‘ordem de grandeza’ da eficácia relativa” dos reforços, conclui Dean. Os países também não realizam ensaios clínicos randomizados sobre as vacinas anuais contra a gripe, porque o vírus da gripe muda muito rapidamente; as autoridades de saúde fazem uma estimativa fundamentada sobre qual a estirpe a utilizar e esperam o melhor, e depois conduzem estudos retrospetivos de eficácia para avaliar até que ponto as vacinas funcionaram bem.

Devo obter um reforço se eu estiver em grupo de maior risco de doença grave?

Todos com quem a Science conversou disseram que sim, se você for idoso, imunocomprometido ou tiver condições médicas que o tornem particularmente suscetível aos danos do vírus. “Para as pessoas com alto risco de doença grave, penso que a resposta é bastante simples e em grande parte incontroversa: um período de proteção de 4 a 6 meses tem um benefício clínico significativo”, diz Barouch. “É claro que essa população se beneficia com um reforço, e provavelmente, com mais de um reforço durante o ano.”

Quais são as desvantagens de se recomendar uma dose de reforço para todas as idades?

Poderia causar confusão e, para alguns, os riscos poderiam superar os benefícios potenciais. Paul Offit, pediatra do Hospital Infantil da Filadélfia, que faz parte do grupo consultivo de vacinas da própria FDA, opôs-se fortemente à ampla recomendação de reforços anteriores, e diz que faz ainda menos sentido agora. “O objetivo da vacina é prevenir doenças graves”, diz ele, enfatizando que muitas pessoas esperam erroneamente que as vacinas previnam doenças leves ou mesmo a transmissão. “Você não pode pedir às pessoas que tomem uma vacina se estiver tentando prevenir doenças graves, e não houver evidências claras de que você corre o risco de contrair doenças graves.”

Offit, que tem 72 anos, já teve COVID-19 uma vez e está bem de saúde, não recebeu pessoalmente o reforço bivalente e não pretende receber o novo. “Acho que tenho imunidade híbrida e claramente a imunidade híbrida é a melhor.” Ele diz que tudo se resume aos dados. “Se o CDC vai fazer essa recomendação ampla, mostre-me por que isso acontece”, diz ele. “Pegue jovens saudáveis de 12 a 17 anos que já receberam três doses da vacina ou duas doses e infecção natural. Eles estão sendo hospitalizados?

Ele observa que as vacinas de mRNA, produzidas pela colaboração Pfizer/BioNTech e Moderna, também apresentam o risco de causar uma doença cardíaca chamada miocardite. É rara e muitas vezes se resolve rapidamente, mas, diz ele, “este é um efeito colateral real”. Existem também efeitos colaterais de vacinas ainda mais raros que os cientistas ainda estão tentando entender.

Jennifer Nuzzo, epidemiologista que dirige o Centro Pandêmico da Universidade Brown, defende uma recomendação de que “o reforço” seja dado as populações que mais se beneficiarão com os reforços. “Quando você equipara pessoas de 20 anos a pessoas de 65 anos, isso dá às pessoas de 65 anos, uma ideia diferente do que é necessário”, diz Nuzzo, explicando que os idosos podem não perceber que as vacinas são especialmente importantes para eles. “Agrupar todos em uma categoria para reforços, pode acabar deixando os mais vulneráveis para trás.” Ela também teme que uma recomendação ampla possa alimentar a desconfiança de pessoas que descontam o valor dos reforços. “Algumas pessoas sequestraram o debate sobre o reforço, dizendo: ‘Essas mesmas pessoas acham que crianças de 10 anos deveriam receber reforço’”.

Quais são as vantagens de uma ampla recomendação de um reforço?

Poderia encorajar mais pessoas a receber reforços, e os benefícios para as pessoas menos vulneráveis, mesmo que modestos, ainda poderiam superar os riscos. “Aceitabilidade, viabilidade, clareza e simplicidade são as questões dominantes”, diz William Schaffner, especialista em doenças infecciosas da Universidade Vanderbilt. “Espero que tornemos isso o mais aceitável possível. Não pense nisso, apenas entenda.

Schaffner, diretor médico da Fundação Nacional para Doenças Infecciosas, salienta que o SARS-CoV-2 pode causar doenças graves em todas as faixas etárias, mesmo em pessoas que não apresentam fatores de risco. “Devíamos abrir este acordeão e torná-lo o mais semelhante possível à vacina contra a gripe”, diz ele. “Quanto mais tornarmos isso uma norma social para todos, talvez superemos parte desse tédio vacinal, da hesitação vacinal e dos aspectos políticos que ainda cercam essas decisões.”

Um reforço poderia proteger da Longa Covid?

Algumas evidências sugerem que a vacinação pode oferecer proteção adicional contra as “sequelas pós-agudas” da infeção por SARS-CoV-2, que podem incluir tudo, desde ataques cardíacos subsequentes, meses depois, até aos sintomas crônicos e persistentes do que é conhecido como Longa Covid. O maior estudo para abordar a prevenção e vacinação da Longa Covid analisou mais de 30.000 pessoas que procuraram atendimento através da Administração de Saúde dos Veteranos, e foram infectadas após serem imunizadas. A análise comparou-os com milhões de controlos não infectados, que foram vacinados e não vacinados. A vacinação antes da infecção reduziu o risco de Longa Covid em cerca de 15%, relataram os pesquisadores na edição de julho de 2022 da Nature Medicine. “Longa Covid não é uma coisa simples”, adverte o autor principal, Ziyad Al-Aly, epidemiologista clínico da Universidade de Washington em St. “A vacina reduz o risco para vários sistemas orgânicos e tem maior efeito nos problemas pulmonares e de coagulação do sangue.”

Mas Al-Aly não acha que a Longa Covid seja necessária para inclinar a balança na decisão do reforço. “Mesmo quando você não leva em consideração a Longa Covid, eu ainda defenderia vacinas para todos”, diz ele.

Se eu receber um reforço, isso poderia proteger outras pessoas?

Possivelmente, mas não por um longo período. Um reforço poderia diminuir a quantidade de vírus nas pessoas infectadas, reduzindo o que elas excretam. “Você pode querer programar esse reforço para ter o nível máximo de proteção quando for ver seus parentes idosos”, sugere Nuzzo.

Qual é a avaliação final?

Os especialistas em vacinas concordam que as injeções de reforço ajudarão os mais vulneráveis, mas há um consenso sobre quem mais se beneficiará com elas. “Sei que alguns dos meus colegas têm opiniões diferentes e estão tentando ser tão atenciosos quanto eu”, diz Schaffner. “Não acho que exista uma resposta fácil, correta e melhor.” E quaisquer que sejam as recomendações, as pessoas terão de decidir por si mesmas se querem outro reforço.

Referente ao artigo publicado em Science.

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