Controle da COVID e as implicações com a imunidade de rebanho

O que é a imunidade do rebanho?

A disseminação da doença ocorre quando uma proporção da população é suscetível à doença. A imunidade do rebanho ocorre quando uma porção significativa da população se torna imune a uma doença infecciosa e o risco de transmissão de pessoa para pessoa diminui; aqueles que não estão imunes são protegidos indiretamente porque a propagação contínua da doença é muito pequena.

A proporção de uma população que deve ser imune para atingir a imunidade coletiva varia de acordo com a doença. Por exemplo, uma doença muito contagiosa, como o sarampo, requer que mais de 95% da população esteja imune para interromper a transmissão sustentada da doença e atingir a imunidade coletiva.

Como a imunidade do rebanho é alcançada?

A imunidade do rebanho pode ser alcançada por meio de infecção e recuperação ou por vacinação. A vacinação cria imunidade sem a necessidade de contrair uma doença. A imunidade do rebanho também protege aqueles que não podem ser vacinados, como recém-nascidos e pessoas imunocomprometidas, porque a disseminação da doença na população é muito limitada. Comunidades com cobertura vacinal mais baixa podem ter surtos de doenças evitáveis ​​por vacinas porque a proporção de pessoas vacinadas está abaixo do limite de imunidade de rebanho necessário. Além disso, a proteção oferecida pelas vacinas pode diminuir com o tempo, exigindo a repetição da vacinação.

Alcançar a imunidade coletiva por meio da infecção depende de um número suficiente de pessoas infectadas com a doença e se recuperarem dela, durante o qual desenvolverão anticorpos contra infecções futuras. Em algumas situações, mesmo que uma grande proporção de adultos tenha desenvolvido imunidade após uma infecção anterior, a doença ainda pode circular entre crianças.

Além disso, os anticorpos de uma infecção anterior podem fornecer proteção apenas por um período limitado. Pessoas que não têm imunidade a uma doença ainda podem contrair uma doença infecciosa e ter consequências graves dessa doença, mesmo quando a imunidade de rebanho é muito alta. A imunidade do rebanho reduz o risco de contrair uma doença, mas não a impede para pessoas não imunes.

Imunidade de rebanho e COVID-19

Ainda não existe uma vacina eficaz contra a doença coronavírus 2019 (COVID-19), embora várias estejam em desenvolvimento. Ainda não se sabe se ter essa doença confere imunidade a infecções futuras e, se for o caso, por quanto tempo. Provavelmente, uma grande proporção de pessoas precisaria ser infectada e se recuperar para obter imunidade coletiva; entretanto, essa situação pode sobrepujar o sistema de saúde e levar a muitas mortes e complicações. Para prevenir a transmissão de doenças, mantenha distância entre você e os outros, lave as mãos frequentemente com água e sabão ou desinfetante que contenha pelo menos 60% de álcool, e use uma máscara facial em espaços públicos onde seja difícil evitar o contato próximo com outras pessoas.

Imunidade de rebanho e implicações para o controle SARS-CoV-2

A imunidade do rebanho, também conhecida como proteção indireta, imunidade da comunidade ou proteção da comunidade, refere-se à proteção de indivíduos suscetíveis contra uma infecção, quando existe uma proporção suficientemente grande de indivíduos imunes em uma população.

Em outras palavras, imunidade de rebanho é a incapacidade dos indivíduos infectados de propagar um surto epidêmico devido à falta de contato com um número suficiente de indivíduos suscetíveis. Decorre da imunidade individual que pode ser adquirida por meio de infecção natural ou por vacinação.

O termo imunidade de rebanho foi inicialmente introduzido há mais de um século. Na segunda metade do século 20, o uso do termo tornou-se mais prevalente com a expansão dos programas de vacinação e a necessidade de descrição de metas de cobertura vacinal, discussões sobre erradicação de doenças e análises de custo-efetividade dos programas de vacinação.

A erradicação da varíola e as reduções sustentadas na incidência da doença em adultos, e aqueles que não foram vacinados após a imunização infantil de rotina com Haemophilus influenzae tipo B conjugado e vacinas pneumocócicas, são exemplos de sucesso dos efeitos da imunidade de rebanho induzida por vacina.

Limiar de imunidade de rebanho

O limiar de imunidade de rebanho é definido como a proporção de indivíduos de uma população que, tendo adquirido imunidade, não podem mais participar da cadeia de transmissão. Se a proporção de indivíduos imunológicos na população estiver acima do limite, os surtos atuais serão extintos e a transmissão endêmica do patógeno será interrompida. No modelo mais simples, o limite de imunidade do rebanho depende do número básico de reprodução (R0; o número médio de pessoas infectadas por uma pessoa infectada em uma população totalmente suscetível) e é calculado como 1-1/R0. O número de reprodução eficaz incorpora populações parcialmente imunes e é responsável por mudanças dinâmicas na proporção de indivíduos suscetíveis em uma população, como durante um surto ou após imunizações em massa.

Um patógeno altamente transmissível, como o sarampo, terá um R0 alto (12-18) e uma alta proporção da população deve estar imune para diminuir a transmissão sustentada. Desde o início da pandemia de síndrome respiratória aguda grave do coronavírus 2 (SARSCoV-2), a maioria dos estudos estimou que o SARS-CoV-2 R0 estava na faixa de 2 a 3,2, assumindo nenhuma imunidade populacional e que todos os indivíduos são igualmente suscetíveis e igualmente infecciosos, o limiar de imunidade de rebanho para SARS-CoV-2 deveria variar entre 50% e 67% na ausência de quaisquer intervenções.

Duração da Proteção

Para imunidade adquirida naturalmente e induzida por vacina, a durabilidade da memória imunológica é um fator crítico na determinação da proteção do nível da população e na manutenção da imunidade do rebanho. No caso do sarampo, varicela e rubéola, a imunidade de longo prazo foi alcançada tanto com infecção quanto com vacinação. Com coronavírus sazonais, imunidade durável não foi observada ou teve vida curta.

Para infecções que produzem imunidade transitória, o número de indivíduos suscetíveis logo aumenta na ausência de uma vacina e os surtos reaparecem. Com uma vacina e um programa de vacinação eficazes, a imunidade do rebanho pode ser mantida (mesmo se a vacinação periódica for necessária para isso) e os surtos podem ser contidos, desde que a comunidade mantenha os níveis necessários.

Papel da Heterogeneidade

Os limites nominais de imunidade de rebanho pressupõem uma mistura aleatória entre os indivíduos de uma população. No entanto, a vida diária é mais complicada; os indivíduos se misturam de forma não aleatória e alguns indivíduos têm um maior número de interações do que outros. Modelos de rede empiricamente validados mostraram que os indivíduos que têm um maior número de interações são infectados mais cedo nos surtos. Isso pode contribuir para diminuir a disseminação de uma infecção na comunidade antes de atingir o limite nominal de imunidade do rebanho. No entanto, há incerteza quanto ao efeito preciso da heterogeneidade na mistura social na imunidade do rebanho contra SARS-CoV-2.

Reatividade cruzada de células T

As células T são mediadores importantes da imunidade. Relatórios recentes sugeriram que a reatividade cruzada com outros coronavírus pode conferir proteção relativa à população contra a doença coronavírus 2019 (COVID-19). É menos claro que a reatividade cruzada de células T possa fornecer imunidade esterilizante (ou seja, que o hospedeiro não pode carregar nem transmitir infecção), em oposição a reduzir a gravidade da doença.

Imunidade de rebanho baseada em infecção como estratégia

Uma abordagem de imunidade de rebanho baseada na infecção (ou seja, permitindo que os grupos de baixo risco sejam infectados enquanto “sequestram” os grupos suscetíveis) foi proposta para retardar a disseminação do SARS-CoV-2. No entanto, essa estratégia está repleta de riscos. Por exemplo, mesmo com taxas de mortalidade por infecção modestas, um novo patógeno resultará em mortalidade substancial porque a maioria, senão toda, da população não teria imunidade para o patógeno. Equilibrar as populações de alto risco é impraticável porque infecções que inicialmente se transmitam em populações de baixa mortalidade podem se espalhar para populações de alta mortalidade.

Além disso, até agora, não há nenhum exemplo de estratégia de imunidade de rebanho baseada em infecção intencional bem-sucedida em larga escala. Existem apenas casos raros de imunidade coletiva aparentemente sustentada sendo alcançada por meio de infecção. No início da pandemia de COVID-19, enquanto outros países da Europa estavam iniciando o bloqueio no final de fevereiro e no início de março de 2020, a Suécia tomou uma decisão contra o bloqueio.

Inicialmente, algumas autoridades locais e jornalistas descreveram isso como a estratégia de imunidade de rebanho: a Suécia faria o melhor para proteger os mais vulneráveis, mas, caso contrário, visaria que um número suficiente de cidadãos fosse infectado com o objetivo de alcançar uma verdadeira imunidade de rebanho baseada na infecção. No final de março de 2020, a Suécia abandonou esta estratégia em favor de intervenções ativas; a maioria das universidades e escolas secundárias foram fechadas para estudantes, restrições de viagens foram postas em prática, o trabalho em casa foi incentivado e proibições em grupos de mais de 50 pessoas foram decretadas. Longe de atingir a imunidade de rebanho, a soroprevalência em Estocolmo, Suécia, foi relatada como sendo inferior a 8% em abril de 2020, o que foi comparável a várias outras cidades (ou seja, Genebra na Suíça e Barcelona na Espanha).

A população dos Estados Unidos é de cerca de 330 milhões. Com base nas estimativas da Organização Mundial da Saúde de uma taxa de mortalidade por infecção de 0,5%, cerca de 198 milhões de indivíduos nos Estados Unidos são necessários para se tornarem imunes para atingir um limite de imunidade de rebanho de aproximadamente 60%, o que levaria a várias centenas de milhares de mortes adicionais. Presumindo que menos de 10% da população tenha sido infectada até agora, com uma imunidade induzida por infecção durando 2 a 3 anos (duração ainda desconhecida), a imunidade de rebanho induzida por infecção não é realista neste ponto para controlar a pandemia. As vacinas contra SAR-CoV-2 ajudarão a atingir o limite de imunidade do rebanho, mas a eficácia da (s) vacina (s) e a cobertura vacinal ainda precisam ser avaliadas.

Conclusões

A imunidade do rebanho é uma importante defesa contra surtos e tem mostrado sucesso em regiões com taxas de vacinação satisfatórias. É importante ressaltar que mesmo pequenos desvios dos níveis de proteção podem permitir surtos significativos devido a grupos locais de indivíduos suscetíveis, como foi visto com o sarampo nos últimos anos. Portanto, as vacinas não devem apenas ser eficazes, mas os programas de vacinação também devem ser eficazes e amplamente adotados para garantir que aqueles que não podem ser protegidos diretamente, ainda assim, obtenham proteções relativas.

Referente ao artigo O que é imunidade ao rebanho e as implicações para o controle do SARS-CoV-2. Publicado em JAMA.

Referente ao artigo Respondendo a perguntas importantes sobre as vacinas COVID-19, publicado em JAMA

Autor: 
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com

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