O número de mulheres grávidas e puérperas no Reino Unido, internadas em hospitais ou terapia intensiva por causa da Covid-19, atingiu o pico durante o verão. A mortalidade materna atingiu níveis preocupantes em 2021, com as taxas de letalidade aumentando nos EUA, dobrando no Brasil, e quase triplicando na Índia, desde o início da pandemia. No Brasil, as autoridades de saúde até sugeriram evitar a gravidez para reduzir o risco durante a pandemia.
Mensagens inconsistentes das autoridades, impulsionadas pela falta de dados de ensaios clínicos, aumentaram a hesitação da vacina Covid-19 entre as mulheres grávidas. Isso, juntamente com o aumento da transmissibilidade de novas variantes, e o relaxamento das restrições de distanciamento social, contribuíram para o aumento nas internações hospitalares, vistos em ondas sucessivas. As preocupações em torno do efeito de longo prazo da Covid-19 após o parto, incluindo a Longa Covid, complicações cardiovasculares da Covid-19 e disparidades socioeconômicas crescentes, também estão aumentando. Apesar da necessidade desesperada de tratamentos, as mulheres grávidas continuam sendo deixadas para trás.
Na longa sombra das tragédias da talidomida e do dietilestilboestrol, apenas um medicamento projetado para uso na gravidez, o atosiban, foi licenciado em quatro décadas, e apenas cinco medicamentos prescritos (amoxicilina, labetalol, injeção de diazoxidina, doxilamina com piridoxina, feredetato de sódio) estão licenciados para uso não obstétrico na gravidez no Reino Unido. Um número preocupante de 98% de todos os medicamentos comercializados, tem dados insuficientes ou nenhum dado de segurança, para orientar a dosagem durante a gravidez e a lactação. Isso inclui todas as vacinas contra a Covid-19.
A vacinação na gravidez não é um conceito novo; nem são as lutas com aceitação. As preocupações sobre a vacinação Covid-19, como vacinas anteriores, centraram-se em torno de temores de efeitos colaterais para o feto, dúvidas quanto à eficácia, e até mesmo dúvidas sobre a necessidade de imunização. Essas preocupações foram agravadas por desinformação sobre fertilidade, suspeita de implementação rápida de vacinas, e exclusão de mulheres grávidas dos ensaios de pré-aprovação, com níveis de hesitação vacinal mais altos em comunidades carentes, e entre aquelas de grupos étnicos minoritários.
A vacinação é atualmente recomendada na gravidez, com base em estudos de toxicologia reprodutiva e de desenvolvimento em animais, um perfil de risco-benefício positivo em mulheres em idade fértil, e dados pós-comercialização de mulheres grávidas vacinadas e seus bebês, em vez de ensaios clínicos. Apesar dos dados cumulativos de mais de 200.000 mulheres grávidas, que mostram a eficácia da vacinação, permanece a baixa confiança do público. As decisões sobre os programas de reforço ainda estão evoluindo, mas é provável que algumas mulheres grávidas caiam nos grupos elegíveis priorizados. O efeito da hesitação vacinal pode, preocupantemente, passar para outras vacinações, como a gripe. É essencial erradicar a prescrição off label endêmica na gravidez, o que exclui as mulheres e seus bebês, das proteções oferecidas pelos rigores do processo de licenciamento, e cria dilemas éticos e legais inaceitáveis para os médicos.
Rotas para mudar
Existem caminhos claros para melhorias. Os reguladores de medicamentos na Europa, nos EUA e no Reino Unido, recentemente deram um passo positivo ao apoiar “planos de investigação de maternidade”, que se baseiam no sucesso dos planos de investigação pediátrica (PIPs) e produtos órfãos. A introdução de PIPs por meio da legislação europeia em 2007, determinou que os desenvolvedores de medicamentos, avaliassem as necessidades das crianças para todos os novos produtos. A designação órfã revitalizou o desenvolvimento de medicamentos para doenças raras, e os EUA aprovaram 31 produtos (58% de todas as aprovações) para doenças raras em 2020.
Os reguladores efetivamente estimularam a pesquisa nessas áreas, oferecendo incentivos ao lado de obrigações. As medidas criativas, incluíram um procedimento centralizado para a designação de medicamentos órfãos, isenção de taxas e apoio científico, desde o desenvolvimento inicial até a autorização de comercialização. “Medicamentos órfãos” são medicamentos destinados ao diagnóstico, prevenção ou tratamento de doenças ou distúrbios potencialmente fatais ou muito graves que são raros. Tanto os PIPs quanto a designação órfã, oferecem extensões de exclusividade de mercado após a autorização, com os PIPs estendendo a proteção de mercado a medicamentos não mais cobertos por patentes, caso sejam desenvolvidos exclusivamente para uso em crianças. Uma premissa semelhante poderia ser usada para reutilizar medicamentos comercializados, com um perfil de segurança conhecido para indicações na gravidez.
Estratégias adicionais, que podem ser prontamente implementadas, para estimular o desenvolvimento de medicamentos para a gravidez, incluem a priorização de estudos de toxicologia reprodutiva e de desenvolvimento, já no início do desenvolvimento do medicamento, consideração de modelagem farmacocinética com base fisiológica, e garantia de que os especialistas em gravidez estejam envolvidos no desenvolvimento do estudo clínico, e na condução do estudo e comitês de monitoramento. Consultar mulheres e organizações que representam seus interesses e os de seus bebês, é fundamental para garantir que a gravidez não seja rotineiramente usada, para excluir pessoas de estudos sem base científica clara.
Essas medidas encorajariam os desenvolvedores de medicamentos em campos em expansão, como os medicamentos biológicos, a incluir mulheres grávidas desde o início do processo. Os anticorpos monoclonais, por exemplo, são provavelmente fortes candidatos terapêuticos para uso durante a gravidez, entre pessoas com doenças-alvo, potencialmente incluindo a Covid-19. A forte afinidade antigênica dos anticorpos monoclonais os torna altamente eficazes com atividade mínima fora do alvo, e a transferência placentária provavelmente será limitada, particularmente durante a organogênese.
A pandemia da Covid-19 está mudando radicalmente o panorama dos ensaios clínicos, catalisando o desenvolvimento colaborativo de medicamentos entre acadêmicos, indústria e reguladores, e acelerando a implementação dos resultados da pesquisa. Equidade e inclusão são essenciais para o avanço científico, e os benefícios da inovação e da descoberta de medicamentos, devem chegar com segurança a todos. Instamos os reguladores e governos a implementar essas estratégias para mulheres grávidas e seus bebês, que por muito tempo foram deixados para trás, no desenvolvimento de medicamentos e vacinas. É necessária uma mudança urgente na política e no investimento, para garantir que a inclusão se torne a norma para a gravidez nos planos de desenvolvimento, a menos que de outra forma totalmente justificado. Isso ajudará a conter a hesitação vacinal, e a aumentar a confiança no uso de novos tratamentos, levando a melhores resultados de saúde para as mulheres e seus bebês.
Referente ao artigo publicado em British Medical Journal
Autor:
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com
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