Introdução
Embora a maioria das vacinas COVID-19, só sejam aprovadas para uso em adultos com 18 anos ou mais, um número crescente de vacinas também está sendo autorizado para uso em crianças. Alguns países deram autorização de uso de emergência para vacinas de mRNA, para uso na faixa etária adolescente (com idades entre 12-17 anos): BNT162b2 desenvolvido pela Pfizer e mRNA 1273 desenvolvido pela Moderna. Em novembro de 2021, uma autoridade regulatória rigorosa aprovou a vacina de mRNA BNT162b2 para uso em crianças de 5 a 11 anos. Ensaios em crianças com 3 anos de idade foram concluídos para duas vacinas inativadas (Sinovac-CoronaVac e BBIBP-CorV), e esses produtos foram aprovados pelas autoridades chinesas para a indicação de idade de 3-17 anos; embora esses produtos de vacina tenham recebido AUE para adultos, eles ainda não receberam AUE da OMS para crianças.
Covaxin, uma vacina inativada com adjuvante desenvolvida por Bharat, foi aprovada na Índia para a indicação de idade de 12-17 anos; mas ainda não recebeu o AUE da OMS para esta indicação de idade. As autoridades regulatórias indianas aprovaram o ZycovD, uma nova vacina de DNA, para idades de 12 a 17 anos; no entanto, esta vacina ainda não recebeu da OMS a QUE. Várias vacinas COVID-19 estão sendo testadas em grupos de idades mais jovens (incluindo a partir dos 6 meses de idade), mas os resultados ainda não foram publicados.
O maior fardo da doença, em termos de doenças graves e mortes, permanece entre os idosos e aqueles com comorbidades, as evidências disso levaram ao Roteiro de Priorização da OMS, que identifica grupos de uso de alta prioridade de acordo com os suprimentos de vacina disponíveis para os países. A OMS reconhece que vários países estão em diferentes fases de pandemia, com diferentes taxas de cobertura de vacinação. As metas da estratégia global de vacinação da OMS permanecem: 40% da população de cada país até o final de 2021 e 70% até meados de 2022. Essas metas de cobertura foram definidas para garantir um ritmo equitativo de distribuição global de vacinas, e priorização das pessoas em maior risco. Até o momento, essas metas ainda não foram alcançadas. Esta declaração provisória, examina o papel das vacinas COVID-19 em adolescentes e crianças, no contexto global de distribuição desigual de vacinas entre países, e fornecimento de vacina globalmente limitado.
Carga da doença em crianças e adolescentes
No geral, há proporcionalmente menos infecções sintomáticas, e menos casos com doença grave e mortes por COVID-19 em crianças e adolescentes, em comparação com grupos de idade mais avançada. Os casos separados por idade notificados à OMS de 30 de dezembro de 2019 a 25 de outubro de 2021 mostram que as crianças menores de cinco anos representam 2% (1.890.756) dos casos globais notificados, e 0,1% (1.797) das mortes globais notificadas. Crianças mais velhas e adolescentes mais jovens (5 a 14 anos) são responsáveis por 7% (7.058 748) dos casos globais relatados e 0,1% (1.328) das mortes globais relatadas, enquanto adolescentes mais velhos e adultos jovens (15 a 24 anos) representam 15% (14.819.320) dos casos globais notificados e 0,4% (7.023) das mortes globais notificadas. Mortes em todas as idades inferiores a 25 anos. representaram menos de 0,5% das mortes globais relatadas.
Crianças e adolescentes. geralmente demonstram menos e menos sintomas de infecção por SARS-CoV-2, em comparação com adultos, e são menos propensos que adultos a desenvolver COVID-19 grave. Sintomas mais leves e apresentações assintomáticas, podem significar busca de atendimento menos frequente nesses grupos, portanto, crianças e adolescentes tendem a ser menos testados, e os casos podem não ser notificados. Um risco dependente da idade de doença grave com menores de um ano experimentando doença mais grave foi sugerido, embora várias revisões mostrem que neonatos (bebês nos primeiros 28 dias de vida) têm doença leve, em comparação com outros pacientes pediátricos. É importante observar que crianças menores de cinco anos têm maior risco de outras doenças com apresentações clínicas que se sobrepõem à COVID-19, como pneumonia e outras infecções virais do trato respiratório superior, que podem levar a erros de classificação. Além disso, a separação por idade não foi sistematicamente fornecida na literatura, e os resultados desses estudos são específicos ao contexto, dependendo de fatores como o momento da pandemia e a ênfase em pacientes hospitalizados.
Crianças e adolescentes podem apresentar sintomas clínicos prolongados (conhecidos como “Longa COVID”, condição pós COVID-19 ou sequelas pós-agudas de infecção por SARS-CoV-2), no entanto, a frequência e as características dessas condições ainda estão sob investigação. Além disso, uma síndrome hiperinflamatória, conhecida como síndrome multissistêmica pediátrica inflamatória associada temporariamente com SARS-CoV-2 (PIMS-TS) na Europa, e síndrome inflamatória multissistêmica em crianças (MIS-C) nos Estados Unidos, embora rara, foi relatada ocorrer em todo o mundo, e complicar a recuperação de crianças com COVID-19.
Vários fatores de risco para COVID-19 grave em crianças foram relatados recentemente, incluindo idade avançada, obesidade e doenças preexistentes. As condições preexistentes associadas ao maior risco de COVID-19 grave incluem diabetes tipo 2, asma, doenças cardíacas e pulmonares e condições neurológicas, de desenvolvimento neurológico (em particular, síndrome de Down) e neuromusculares.
A preponderância de evidências, sobre o risco de COVID-19 grave e morte em crianças e adolescentes, vem de estudos em ambientes com muitos recursos, portanto, a aplicabilidade das observações a seguir para configurações de recursos mais baixos, ainda precisa ser determinada. Uma revisão sistemática sugere que pode haver maior impacto da fatalidade pediátrica relacionada ao COVID-19 em países de baixa e média renda, em comparação com países de alta renda.
O papel de crianças e adolescentes na transmissão de SARS-CoV-2
Vários estudos populacionais de soroprevalência e eliminação viral de SARS-CoV-2, investigaram se crianças e adolescentes são infectados na mesma taxa que os adultos, mas os resultados foram mistos, possivelmente devido aos estudos conduzidos em diferentes momentos da pandemia, quando as populações foram submetidas a diferentes medidas de saúde pública e sociais (PHSM). Um inquérito sorológico feito na Índia durante junho-julho de 2021, após a segunda onda (variante Delta), mostrou que a soropositividade em crianças de 6 a 18 anos era semelhante àquela em grupos de idade avançada, exceto naqueles com mais de 60 anos, nos quais a taxa de imunização era alta.
No geral, parecia que, quer as escolas fossem abertas ou fechadas, as taxas de infecção em crianças e adultos eram semelhantes. Assim, parece que crianças de todas as idades, podem ser infectadas e espalhar o vírus para outras pessoas.
Surtos de COVID-19 foram identificados em escolas secundárias, acampamentos de verão e creches, especialmente quando nem o distanciamento físico, nem as máscaras foram usadas, para reduzir o risco de transmissão de infecção. Existem algumas evidências preliminares, de que crianças mais novas podem ser menos infecciosas, conforme medido pelas taxas de ataque secundário, do que adolescentes e adultos. Os dados sobre a incidência global de COVID-19 sugerem, que os adolescentes apresentam teste positivo para SARS-CoV-2 em uma proporção maior do que as crianças mais novas; no entanto, pesquisas de soroprevalência são necessárias para fornecer informações mais conclusivas sobre as taxas de infecção.
Crianças infectadas com SARS-CoV-2, eliminam o vírus no trato respiratório e também nas fezes. Entre os indivíduos positivos para SARS-CoV-2, que foram testados no mesmo momento após o início dos sintomas, os níveis de liberação de RNA viral do SARS-CoV-2 no trato respiratório, pareceram semelhantes em crianças, adolescentes e adultos.
A relação entre idade, carga viral e transmissão, em todo o espectro de sintomas da infecção por SARS-CoV-2, ainda não foi investigada de forma abrangente, porque pessoas sem sintomas ou com sintomas leves, raramente são testadas sistematicamente. A transmissibilidade relativa do SARS-CoV-2 em diferentes idades permanece incerta, em grande parte devido aos desafios envolvidos em desemaranhar as influências de fatores biológicos, hospedeiros, virais, variantes preocupantes e fatores ambientais.
Impacto socioeconômico da pandemia COVID-19 e resposta à pandemia em crianças e adolescentes
Apesar de seu menor risco de doença COVID-19 grave, crianças e adolescentes foram afetados de forma desproporcional, pelas medidas de controle da COVID-19. Os efeitos indiretos mais importantes estão relacionados ao fechamento de escolas, que interrompeu a prestação de serviços educacionais, e aumentou o sofrimento emocional e os problemas de saúde mental.
Quando não podem frequentar a escola e ficam em isolamento social, as crianças são mais propensas a maus-tratos e violência sexual, gravidez na adolescência e casamento infantil, fatores que aumentam a probabilidade de faltar aos estudos, e de resultados ruins na gravidez. Uma série de efeitos subsequentes do fechamento de escolas ocorrem. Estes incluem interrupção na atividade física e rotinas, e perda de acesso a uma ampla gama de serviços fornecidos pela escola, como merenda escolar, saúde, nutrição, água, saneamento e higiene, e serviços direcionados a crianças com necessidades especiais, como apoio à aprendizagem, fonoaudiologia e treinamento de habilidades sociais.
Crianças que não frequentam a escola, enfrentam riscos aumentados de cyberbullying de outras crianças, e o potencial de comportamento predatório de adultos, relacionado a passar mais tempo online. O fechamento de escolas por períodos prolongados, leva à perda de educação e à exacerbação das desigualdades preexistentes, e à marginalização do aprendizado. Estima-se que 24 milhões de crianças correm o risco de não retornar à escola devido à pandemia; estima-se que as pessoas afetadas incorrem em uma perda de US $ 10 trilhões em ganhos ao longo da vida.
No nível social, a devastação econômica provocada pela COVID-19 pode levar anos para ser superada, exacerbando as desigualdades econômicas, pobreza, desemprego, insegurança financeira familiar, insegurança alimentar e desnutrição, todos os quais impactam negativamente as crianças, muitas vezes de forma desproporcional. Os serviços de vacinação de rotina também foram afetados negativamente como resultado da resposta à pandemia, exacerbando o potencial ressurgimento de doenças evitáveis por vacinas, como sarampo, tétano, febre amarela, HPV e outras.
Eficácia e segurança das vacinas COVID-19 em adolescentes e crianças
Nos ensaios de Fase 2/3 para ambas as vacinas de mRNA em crianças, a eficácia e a imunogenicidade foram semelhantes ou superiores em comparação com os adultos; os perfis de segurança e reatogenicidade em adolescentes foram semelhantes aos dos adultos jovens. Um sinal muito raro de miocardite/pericardite foi relatado com as vacinas de mRNA COVID-19, pois alguns países começaram a usar essas vacinas em seus programas COVID-19. Esses casos ocorreram com mais frequência em homens mais jovens (16-24 anos de idade), e após a segunda dose da vacina, normalmente alguns dias após a vacinação.
Como as vacinas de mRNA estão apenas sendo lançadas em adolescentes em alguns países, o risco de miocardite nessa faixa etária, ainda não foi totalmente determinado. Os dados disponíveis sugerem que os casos de miocardite e pericardite após a vacinação, são geralmente leves e respondem ao tratamento conservador, e são menos graves com melhores resultados do que a miocardite clássica ou COVID-19. O risco de miocardite/pericardite associada à infecção por SARS-CoV-2, é maior do que o risco após a vacinação.
Em outubro de 2021, o Comitê Consultivo Global sobre Segurança de Vacinas (GACVS) concluiu, que em todas as faixas etárias, os benefícios das vacinas mRNA COVID-19 na redução de hospitalizações e mortes devido ao COVID-19, superam os riscos. O risco de Trombose com Síndrome de Trombocitopenia (TTS) após vacinas de vetor adenoviral, embora geralmente baixo, foi maior em adultos mais jovens do que em adultos mais velhos, mas não há dados disponíveis sobre o risco com idade inferior a 18 anos.
Objetivos de equidade global e saúde pública
No contexto das atuais restrições globais de fornecimento da vacina COVID-19, o foco dos programas de imunização deve permanecer na proteção das subpopulações, com maior risco de hospitalizações e mortes, de acordo com o Mapa de Priorização da OMS. Existem agora evidências esmagadoras, de que a imunização de todos os adultos com as vacinas COVID-19, fornece retornos importantes sobre o investimento em saúde. A imunização de adultos é viável em todos os países com os investimentos certos, e está sendo ativamente buscada em quase todos os países.
No entanto, os benefícios da vacinação de crianças, para reduzir o risco de doenças graves e morte são muito menores do que aqueles associados à vacinação de adultos mais velhos. Os países com poucas ou nenhuma restrição no fornecimento de vacinas, devem considerar as questões de equidade global, ao tomar decisões políticas sobre a vacinação de crianças e adolescentes.
Qualquer orientação sobre a priorização do uso da vacina, incluindo a política de dose de reforço, não pode ignorar as profundas desigualdades atuais e contínuas, no acesso global à vacina. Enquanto os países de renda mais alta expandem seus programas de vacinação para adolescentes, crianças e, em alguns países, doses de reforço para uma grande proporção de suas populações, muitos países de renda mais baixa ainda carecem de fornecimento de vacina suficiente para oferecer uma série de vacinação primária, para sua prioridade mais alta, utilizadas em determinados grupos, incluindo adultos mais velhos e profissionais de saúde, que representam apenas uma pequena proporção de suas populações.
Justificativa para vacinar adolescentes e crianças
As vacinas que receberam autorização de autoridades regulatórias rigorosas, para a indicação da idade de crianças e adolescentes, são seguras e eficazes na redução da carga de doenças nesses grupos etários.
Embora as avaliações de benefício-risco, claramente sustentem o benefício da vacinação de todas as faixas etárias, incluindo crianças e adolescentes, o benefício direto para a saúde da vacinação de crianças e adolescentes, é menor em comparação com a vacinação de adultos mais velhos, devido à menor incidência de COVID-19 grave e mortes, em mais jovens pessoas. Sinais de segurança identificados após implantação generalizada, como miocardite, embora rara, são relatados com mais frequência em jovens de 16 a 24 anos, particularmente do sexo masculino; o risco de miocardite em adolescentes e/ou crianças ainda não foi determinado.
A redução da transmissão entre diferentes gerações, é um importante objetivo adicional de saúde pública, ao vacinar crianças e adolescentes. Antes do surgimento da variante Delta, foi relatado que o risco de casos sintomáticos em contatos domiciliares de casos vacinados era cerca de 50% menor do que entre contatos domiciliares de casos não vacinados. No entanto, o impacto da vacinação na redução da transmissão no contexto da variante Delta, mais transmissível, parece ser menor. Professores, familiares e outros contatos adultos de crianças e adolescentes devem ser vacinados.
A vacinação de crianças e adolescentes, também pode ajudar a promover outras metas sociais altamente valorizadas. Manter a educação para todas as crianças em idade escolar, deve ser uma prioridade importante durante esta pandemia. A frequência escolar é crítica para o bem-estar e as perspectivas de vida das crianças, e para a participação dos pais na economia. A vacinação de crianças em idade escolar, pode ajudar a minimizar interrupções na escola, reduzindo o número de infecções na escola, e o número de crianças obrigadas a faltar à escola, devido aos requisitos de quarentena.
O benefício da vacinação de crianças e adolescentes, pode ser menor em locais com altas taxas de soropositividade nessa faixa etária; no entanto, são necessárias mais evidências sobre a soroprevalência em crianças em idade escolar.
Conclusões
Os países devem considerar os benefícios individuais e populacionais da imunização de crianças e adolescentes, em seu contexto epidemiológico e social específico, ao desenvolver suas políticas e programas de imunização da COVID-19. Como crianças e adolescentes tendem a ter doença mais branda em comparação com adultos, a menos que façam parte de um grupo com maior risco de COVID-19 grave, é menos urgente vaciná-los do que pessoas mais velhas, com problemas crônicos de saúde e profissionais de saúde.
Existem benefícios em vacinar crianças e adolescentes, que vão além dos benefícios diretos à saúde. A vacinação que diminui a transmissão de COVID-19 nesta faixa etária, pode reduzir a transmissão de crianças e adolescentes para adultos mais velhos, e pode ajudar a reduzir a necessidade de medidas de mitigação nas escolas. Minimizar as interrupções na educação das crianças, e manter seu bem-estar geral, saúde e segurança, são considerações importantes.
As estratégias dos países relacionadas ao controle do COVID-19, devem facilitar a participação das crianças na educação e outros aspectos da vida social, e minimizar o fechamento de escolas, mesmo sem vacinar crianças e adolescentes. O UNICEF e a OMS, desenvolveram orientações sobre como minimizar a transmissão nas escolas e manter as escolas abertas, independentemente da vacinação de crianças em idade escolar.
É necessária uma ação alinhada e coordenada, para atingir as metas globais de vacinação da COVID-19. Dada a atual desigualdade global no acesso à vacina, a decisão de vacinar adolescentes e crianças, deve levar em consideração a priorização para proteger totalmente os subgrupos de maior risco, por meio de séries de vacinação primária, e como a eficácia da vacina diminui com o tempo desde a vacinação, por meio de doses de reforço. Como tal, antes de considerar a implementação de séries de vacinação primária em adolescentes e crianças, deve-se considerar a obtenção de alta cobertura de séries primárias, e doses de reforço conforme necessário, com base na evidência de redução e otimização do impacto da vacinação, em subgrupos de maior risco, como adultos mais velhos.
Por uma questão de equidade global, enquanto muitas partes do mundo enfrentam escassez extrema de vacinas, os países que alcançaram alta cobertura de vacinas em suas populações de alto risco, devem priorizar o compartilhamento global de vacinas COVID-19, por meio do programa COVAX, antes de prosseguir para vacinação de crianças e adolescentes, com baixo risco de doenças graves.
É de extrema importância que as crianças continuem a receber as vacinas infantis recomendadas para outras doenças infecciosas.
Referente ao artigo publicado pela Organização Mundial de Saúde
Autor:
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com
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