Hepatite aguda de origem desconhecida em crianças – uma atualização

Há muitas pistas, mas poucas respostas claras até o momento sobre essas hepatites agudas.

Relatos recentes de hepatite aguda grave de etiologia desconhecida, em crianças previamente saudáveis, em vários países, resultaram em alertas de saúde e uma corrida para identificar a causa subjacente.

Até 11 de maio, cerca de 450 casos prováveis de hepatite aguda de causa desconhecida, foram relatados em todo o mundo, com 163 no Reino Unido até 3 de maio. As crianças afetadas tinham idades entre 1 mês e 16 anos, embora mais de três quartos das Reino Unido tinham menos de 5 anos, e os dos EUA tinham uma idade média de 2 anos. Onze crianças morreram até agora, e 31 necessitaram de transplantes de fígado (11 no Reino Unido, 5 na Europa e 15 nos EUA). Sintomas gastrointestinais são comuns, incluindo icterícia (71%), vômitos (63%), fezes claras (50%) e diarreia (45%). Febre (31%) e sintomas respiratórios (19%), são relatados com menos frequência. A maioria das crianças afetadas não recebeu a vacina contra a Covid-19.

Causas Possíveis

Os testes para os vírus das hepatites A, B, C D e E, têm sido universalmente negativos. Investigação laboratorial detalhada pela Agência de Segurança da Saúde do Reino Unido (UKHSA) descobriu, que 91 das 126 crianças (72%) testadas para adenovírus, tiveram resultados positivos, e o adenovírus tipo 41f, foi identificado em amostras de sangue de todas as 18 crianças com análise de subtipo bem-sucedida. Adenovírus também foi identificado em 44% das amostras de fezes e 29% das amostras respiratórias. Até agora, o sequenciamento completo do genoma para adenovírus não teve sucesso, devido às baixas cargas virais e limitações das amostras.

A infecção ativa por SARS-CoV-2 foi confirmada em 24/132 (18%) das crianças afetadas no Reino Unido, mas os testes sorológicos estão em andamento. O vírus Epstein-Barr, enterovírus, citomegalovírus, vírus sincicial respiratório e vírus do herpes humano 6 e 7, também foram identificados em pacientes do Reino Unido, embora em menor frequência. Não foram identificadas exposições comuns. A histopatologia de fígados explantados ou de amostras de biópsia hepática de crianças do Reino Unido, mostraram uma gravidade variável, incluindo necrose hepática. No entanto, em geral, a patologia mostrou um padrão inespecífico e nenhuma causa identificável.

Hipóteses diagnósticas

Embora o adenovírus sozinho, raramente esteja associado à insuficiência hepática fulminante em crianças saudáveis, outros fatores podem aumentar a vulnerabilidade, de modo que as hipóteses atuais continuam a incluir uma etiologia de adenovírus, ou por falta de exposição prévia; ou por aumento da prevalência de adenovírus na comunidade; ou por suscetibilidade anormal devido a preparação por infecção anterior, ou por coinfecção com SARS-CoV-2 ou outros patógenos, ou por toxina, droga ou exposição ambiental.

Outras hipóteses principais incluem uma síndrome pós-infecciosa de SARS-CoV-2, uma nova variante de adenovírus, causas não infecciosas, um novo patógeno ou uma nova variante de SARS-CoV-2.

A hepatite associada à Covid-19 em crianças, foi relatada em 37 crianças, entre duas a seis semanas após a infecção por SARS-CoV-2, durante um surto da variante Delta na Índia. A função hepática laboratorial das crianças não foi afetada, elas não tiveram icterícia; nenhum teve insuficiência hepática fulminante; e não houve mortes. Embora a elevação transitória das transaminases sem icterícia seja comum em crianças com outras infecções virais, os casos recentes de hepatite, parecem ser mais graves do que a hepatite associada à Covid-19. Ainda assim, o surto atual pode representar o extremo mais grave do espectro dessa condição, ou talvez outra síndrome inflamatória ou autoimune pós-infecciosa.

Crianças em uma série recente de casos do Alabama nos Estados Unidos, não tinham histórico de infecção por SARS-CoV-2 e, embora todas tenham testado positivo para adenovírus, as amostras de biópsia hepática não mostraram inclusões virais, e nenhuma evidência de tecido hepático ou partículas virais infectadas por adenovírus.

Achados histopatológicos permanecem difíceis de interpretar, durante a insuficiência hepática fulminante, devido à necrose na amostra de biópsia hepática. No entanto, não surgiu nenhum padrão de necrose ou apoptose consistente com causas conhecidas de hepatite viral. Os resultados da histopatologia de uma coorte maior de pacientes, forneceriam informações adicionais.

Causas não infecciosas ou toxicológicas não foram identificadas, mas ainda não podem ser totalmente descartadas. A infecção anterior por SARS-CoV-2, que causa uma resposta imunopatológica que leva a uma infecção por adenovírus mais grave, também está sendo considerada, e requer investigação adicional. Análises de caso-controle de sorologia seriam úteis, para identificar um sinal verdadeiro. De acordo com o relatório da UKHSA, 75% das crianças com dados disponíveis, receberam paracetamol, todos dentro da faixa terapêutica, e 70% foram expostas a cães, embora o significado de ambas as situações, permaneça obscura.

Investigações anteriores de crianças com insuficiência hepática aguda de origem desconhecida, relataram infecções concomitantes com vários vírus. No surto atual, as crianças apresentavam evidências de infecção por uma variedade de outros patógenos virais respiratórios e gastrointestinais comuns. Identificação o agente ou agentes causais podem ser desafiadores, e os esforços anteriores para usar o sequenciamento de próxima geração para detectar vírus, nem sempre foram bem-sucedidos.

Esta condição aparentemente rara, mas grave, provavelmente tem uma patologia complexa. Embora a causa ou causas permaneçam desconhecidas, e as medidas de controle específicas do agente não possam ser identificadas, a adesão às estratégias gerais de mitigação de risco e controle de infecção, é importante. As avaliações de risco devem considerar todos os potenciais agentes causadores. A investigação de surtos é um caminho bem trilhado: uma abordagem metódica e empírica, usando definições padronizadas de casos e algoritmos de diagnóstico, juntamente com uma mente aberta, compartilhamento de informações e colaboração mútua, ajudará a facilitar a resposta global.

Referente ao artigo publicado na British Medical Journal .

Autor:
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com 

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