Entre as muitas coisas que a Revolução Industrial gerou, estava o potencial para uma disseminação mais rápida de crises de saúde pública. Doenças transmissíveis como cólera, tifo e tuberculose, aumentaram durante essa era devido à urbanização, ao aumento da comunicação de massa e às medidas de segurança sanitária, ainda em evolução. O início do século XX também marcou o aumento da prevalência de doenças respiratórias ocupacionais, como silicose, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e uma condição recém-identificada, bronquiolite obliterante, que, de muitas maneiras, tem intrigado os profissionais de saúde desde então.
Diagnosticada pela primeira vez em 1901, entre operários saudáveis de fábrica expostos a dióxido de nitrogênio, essa doença pulmonar obstrutiva fibrosante, ganhou o apelido de “Pulmão de Pipoca” devido à sua conexão com um surto em uma fábrica há 25 anos. Esse surto em Jasper, Missouri, ocorreu entre trabalhadores que inalaram diacetil, um agente aromatizante sintético, para pipoca de micro-ondas. Mas a doença também pode ser causada por outras exposições nocivas à produção de alimentos.
Caracterizada por tosse seca, falta de ar, chiado no peito, a inflamação é ocasionada pela obliteração parcial ou completa das menores vias aéreas do pulmão, que forma cicatrizes irreversíveis, e é uma doença que continua sendo difícil de diagnosticar. O tratamento também se torna mais desafiador, quanto mais tempo passa despercebida.
Embora frequentemente se desenvolva em pacientes submetidos a transplante de pulmão, e esteja associada a condições autoimunes e a diversas infecções respiratórias, a bronquiolite obliterante é rara, e pode se disfarçar como outras doenças pulmonares comuns, quando os sintomas não são devidamente reconhecidos.
Diagnóstico difícil
Em agosto de 2000, funcionários da Gilster-Mary Lee Corporation, uma empresa de fabricação e distribuição de alimentos, apresentaram um conjunto semelhante de problemas respiratórios, incluindo sintomas semelhantes aos de um resfriado, que não melhorava com medicamentos. O Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional (NIOSH) e o Departamento de Saúde e Serviços para Idosos do Missouri, iniciaram uma investigação.
“Houve um grupo de trabalhadores que desenvolveu doença obstrutiva grave das vias aéreas, e que inicialmente recebeu diagnósticos variados de condições como enfisema, mas, a maioria, nunca foi fumante”, explicou a Dra. Cecile S. Rose, especialista em saúde pública e pneumologia, certificada pelo National Jewish Health, em Denver. O NIOSH começou a analisar epidemiologicamente os trabalhadores e a coletar amostras do ar. Descobriu que a causa era a exposição ao aromatizante de manteiga contendo diacetil. Foi então que começou a perceber que esses tipos de produtos químicos, embora armazenados em cubas muito grandes com tampas, e considerados seguros para ingestão, nunca eram seguros para inalação em grandes quantidades.
Os sintomas mais prováveis do “Pulmão de Pipoca” são tosse persistente, chiado no peito com ou sem dificuldade e falta de ar, que piora com o esforço físico, mas nenhum dos sintomas é particularmente característico. “Os sintomas vistos são muito inespecíficos e não estão temporariamente ligados à exposição”, disse Rose. “Eles são insidiosos. Eles surgem aos poucos. E os sintomas não ajudam muito a relacionar a exposição ao risco de doença pulmonar ou seus sintomas. Mas, às vezes, os pacientes descrevem sintomas de irritação das vias aéreas superiores, como dor de garganta ou ardência nos olhos.”
Mas existem sintomas adicionais que podem complicar o reconhecimento da doença
De acordo com o Dr. Jim Mendez, professor clínico associado da Universidade Villanova, Pensilvânia, o espectro completo de sinais também pode incluir fadiga e desconforto no peito. Outro sinal preocupante pode ser a presença de sibilância, que não responde aos medicamentos padrão para asma, disse Mendez.
O Dr. Eric Costanzo, diretor de Terapia Intensiva Médica e diretor do Programa de Fellowship em Terapia Intensiva Pulmonar e Crítica do Centro Médico da Universidade Jersey Shore, Nova Jersey, afirmou que os pacientes também frequentemente apresentam sintomas inespecíficos, que podem se assemelhar a condições como asma ou DPOC, incluindo dispneia aos esforços e febre baixa. Perda de peso também pode ser observada, disse ele.
“Mas a patologia em si pode ocorrer por uma série de razões diferentes, simplesmente pelo fato de os pulmões terem poucas maneiras de responder a lesões, e esse padrão de lesão da bronquiolite obliterante é uma delas”, disse a Dra. Amy Hajari Case, diretora médica da Pulmonary Fibrosis Foundation e do Pulmonary Fibrosis Care Center do Piedmont Healthcare em Atlanta. “Há inflamação e obliteração dos bronquíolos, e é uma situação em que a inflamação cria obstrução do fluxo de ar no menor nível possível, o que configura um quadro clínico que agora podemos reconhecer.”
Testes Funcionais podem acelerar o diagnóstico
Antes que um diagnóstico possa ser confirmado, os testes de função pulmonar são essenciais para ajudar a detectar a restrição do fluxo de ar típica da doença, sugere o Dr. Shawn George, clínico geral do Yorktown Health, em Vernon Hills, Illinois. “Uma tomografia computadorizada também pode mostrar danos às vias aéreas, mas uma biópsia pode ser necessária para confirmar o diagnóstico.”
A doença é mais comum entre pacientes submetidos a transplantes de medula óssea ou de pulmão, que é uma forma de rejeição crônica do enxerto, conhecida como “síndrome da bronquiolite obliterante”.
De acordo com uma pesquisa realizada pela Cleveland Clinic, aproximadamente 50% dos pacientes submetidos a transplantes de pulmão desenvolverão a síndrome da bronquiolite obliterante dentro de 5 anos após a cirurgia, enquanto aproximadamente 10% dos receptores de medula óssea, desenvolverão a síndrome da bronquiolite obliterante dentro de 5 anos.
“Os pacientes podem ter esse tipo de lesão pulmonar relacionada a alguns dos fatores imunológicos que ocorrem no transplante”, disse Case. “Também pode ocorrer devido a certos tipos de infecções virais ou bacterianas, que configuram uma situação mais aguda.” Entre elas, estão o vírus sincicial respiratório e o sarampo, principalmente em crianças.
De acordo com Costanzo, a artrite reumatoide, o lúpus eritematoso sistêmico e doenças pulmonares relacionadas à doença inflamatória intestinal, também podem ser desencadeantes. “Histologicamente, elas diferem de outras doenças pulmonares caracterizadas por fibrose concêntrica dos bronquíolos e eventual obliteração do lúmen das vias aéreas”, disse Costanzo.
Abordagens e sugestões de tratamento
A qualidade de vida e o manejo da doença podem ser difíceis para os pacientes, disse Case. “Não existe um padrão de prática de cuidado bem definido, sobre como ajudar as pessoas a melhorarem a sua função pulmonar, e não há dados mais abrangentes para orientar o manejo dessa condição. A primeira coisa a fazer é interromper qualquer exposição ao agente causador, para tentar evitar imediatamente, que o paciente tenha danos pulmonares contínuos.”
Supondo que isso seja possível, há uma variedade de opções de medicamentos que Case e outros médicos estão dispostos a experimentar para seus pacientes. “Supressores de tosse e broncodilatadores inalatórios são usados para o controle dos sintomas, bem como oxigenoterapia, se o paciente estiver hipoxêmico”, disse Case.
“A reabilitação pulmonar também é utilizada por seus diversos benefícios, e outros tratamentos, como antibióticos macrolídeos, esteroides sistêmicos e imunossupressores, que são testados individualmente. Mas esta é uma condição que, em muitos casos, não responde bem às medidas que tomamos. E, portanto, os pacientes não obtêm o mesmo alívio que outros pacientes para os quais temos muitas ferramentas e muitas evidências para usá-las, mesmo que essa condição não desapareça, como a DPOC.”
Quando se trata de pacientes com essa síndrome, os tratamentos também podem incluir fotoforese extracorpórea e irradiação pulmonar total. A fotoforese extracorpórea (FEC) e a irradiação pulmonar total (ILT) são terapias utilizadas no contexto do transplante pulmonar, mas abordam aspectos diferentes do processo. A FEC é uma terapia imunomoduladora, enquanto a ILT é uma forma de radioterapia. Nos piores casos, os pacientes precisarão de transplante de pulmão. “Um por cento dos transplantes são listados como tendo bronquiolite obliterante, quando comparado com todas as diferentes etiologias”, disse Case.
Complicações do Vaping
Outra causa potencial de bronquiolite obliterante, mas para a qual são necessárias evidências mais substanciais, é o uso de vaporizadores para inalar substâncias químicas à base de nicotina, que são os cigarros eletrônicos, incluindo aqueles que contêm diacetil. Antes da pandemia de COVID-19, uma série de casos de lesão pulmonar associada ao cigarro eletrônico ou ao vaping (EVALI), havia sido observada em hospitais dos Estados Unidos.
De acordo com dados do CDC, mais de 2.800 hospitalizações e quase 70 mortes nos EUA, foram relatadas até fevereiro de 2020, entre pessoas de todas as idades, e que foram atribuídas ao uso de cigarros eletrônicos e produtos de vaping, particularmente aqueles que contêm acetato de vitamina E (VEA).
“Embora a associação entre vaping e o “Pulmão de Pipoca” seja uma preocupação que tem recebido ampla atenção da mídia, ela permanece menos comum na prática clínica”, disse o Dr. Mendez.
“Foi descoberto que alguns cigarros eletrônicos saborizados contêm diacetil; no entanto, houve pouquíssimos casos confirmados de bronquiolite obliterante diretamente atribuíveis à vaporização. O que estamos observando com mais frequência, são outras lesões pulmonares relacionadas à vaporização, como a EVALI, que pode mimetizar alguns dos mesmos sintomas respiratórios, mas representa um processo patológico diferente. Há indícios de que um dos principais agentes causadores da EVALI seja a VEA, embora possa haver outras causas. Pesquisas e regulamentações contínuas são necessárias, para compreender completamente os riscos pulmonares a longo prazo, associados à vaporização.”
Dr. Costanzo disse acreditar que há uma correlação preocupante entre o aumento da prevalência de bronquiolite obliterante nos últimos anos, impulsionado pela popularidade dos produtos de vaporização. Dra. Rose está convencida de que o tempo comprovará uma causa direta.
“Pode não ser tão óbvio quanto era para trabalhadores expostos a grandes quantidades nas fábricas, mas a vaporização crônica desses produtos químicos, pode levar a resultados adversos substanciais para a saúde pulmonar a longo prazo”, disse ela. “As pessoas que usam vaporizadores regularmente podem parecer saudáveis, mas se continuarem fazendo isso todos os dias pelos próximos 10 anos, podemos começar a ver efeitos. Ou podem ter um declínio mais acelerado da função pulmonar, sem apresentar outros sintomas.”
Dra. Case disse que já viu casos suficientes para determinar uma ligação. “Para mim, as evidências estão aí”, disse ela. “Quando falamos de doenças pulmonares associadas ao uso de vaporizadores, a bronquiolite obliterante é uma delas.”
“Mas o problema da falta de clareza é que você pode colocar qualquer coisa em um vaporizador, até mesmo por não ser legalizado e fiscalizado. Como há tanta variabilidade, ficou mais difícil determinar o que pode causar isso ao vaporizar. Há muitos aditivos nos sabores”, continuou Case. “Precisamos falar sobre isso como algo geralmente prejudicial, porque perdemos o peso das evidências, quando tentamos ser mais específicos sobre algo sobre o qual simplesmente não temos informações suficientes. E, como o uso de vaporizadores se tornou mais prevalente, é lógico que as pessoas mais suscetíveis a lesões pulmonares por ele, sofrerão com uma taxa maior.”
Protocolos para uma melhor conscientização
Especialistas sugerem que são necessárias uma maior conscientização e uma maior suspeita do “Pulmão de Pipoca”, na presença de certos sintomas e riscos ocupacionais.
“Quando um médico observa sinais de enfisema ou doença das vias aéreas de pequeno calibre, em pessoas que nunca fumaram, o alerta para doenças pulmonares relacionadas ao trabalho ou à exposição deve ser acionado”, disse Rose.
“O mais importante é obter um histórico ocupacional cuidadoso, reserve um tempo para perguntar aos pacientes sobre o que eles fazem. Se trabalham na produção de alimentos ou em fragrâncias, isso deve despertar a compreensão de que pode haver risco de produtos químicos ou aromatizantes artificiais, que podem conferir risco de doença pulmonar. Estamos muito bem-preparados para obter um histórico cuidadoso de pacientes que fumam, mas precisamos que o mesmo se aplique agora também aos vapes. Também precisamos levar em consideração fatores como narguilé ou outros tipos de inalantes, que podem conferir risco de doenças das vias aéreas de pequeno calibre.”
Há também uma necessidade significativa de aumentar a conscientização sobre a doença entre o público em geral, especialmente entre aqueles que trabalham em ambientes de alto risco e/ou usam vaporizadores ou dispositivos similares.
“A pessoa que sofre com a doença provavelmente não conhece ninguém que tenha sido diagnosticado”, disse Case. “Não há um medicamento sendo promovido para tratá-la. Precisamos promover a autodefesa e a defesa dos entes queridos. Quando nossos pacientes apresentam esses sintomas, é uma mensagem importante que eles precisam saber. O velho ditado médico diz: ‘quando você ouvir cascos, pense em cavalos, não em zebras’, mas esta é realmente uma das zebras. Ela está sendo ignorada.”
Referente ao artigo publicado em Medscape Pulmonary Medicine
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