O que a ciência diz sobre o relaxamento na obrigação do uso de máscaras?

No dia 13 de maio de 2021, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA anunciaram que indivíduos totalmente vacinados, na maioria das situações, não precisam mais usar máscara.

New Hampshire foi o último estado da Nova Inglaterra a tornar obrigatório o uso de máscara em público, para reduzir a disseminação do coronavírus SARS-CoV-2. E em 16 de abril de 2021, foi o primeiro na região a suspender esse mandato, juntando-se a vários outros estados do país, que estavam afrouxando suas restrições relacionadas à pandemia. Cidades e empresas em New Hampshire, ainda podiam definir suas próprias políticas. Mesmo depois que o CDC anunciou suas diretrizes mais recentes, apenas duas semanas após comunicar que as pessoas vacinadas deveriam continuar a se mascarar em ambientes fechados, muitos lojistas ainda não se sentem confortáveis com pessoas sem máscara em suas lojas. É sabido também que vários clientes têm sistemas imunológicos comprometidos, e as pesquisas emergentes sugerem que as pessoas nesse grupo, ainda correm risco de doença mesmo após a vacinação.

“Até que nos sintamos melhor com o estado das coisas, até que os números façam um pouco mais de sentido para nós, decidimos esperar”, dizem alguns deles, mesmo que isso signifique lidar com clientes irritados.

Anne Hoen, epidemiologista do Dartmouth College, nas proximidades de Hanover, pode entender a cautela deles. Ela diz que as movimentações estaduais e federais provavelmente foram um pouco prematuras. Hoen trabalha em New Hampshire, mas mora do outro lado da fronteira em Vermont, onde um mandato de uso obrigatório de máscara em ambiente interno em todo o estado, permaneceu em vigor até meados de maio, apesar de Vermont ter uma taxa mais baixa de hospitalizações, do que praticamente qualquer outro lugar no país. Na sequência do anúncio do CDC, o governador de Vermont, Phil Scott, relaxou o mandato para indivíduos totalmente vacinados.

As políticas de relaxamento estão em descompasso com as de muitos outros países. A Alemanha reforçou seus requisitos de máscara no final de abril, por exemplo. Estava enfrentando uma desaceleração nas taxas de vacinação e um aumento nos casos. A Espanha apertou suas exigências no final de março.

A evidência é clara de que as máscaras reduziram as mortes de COVID-19, mas quase um ano e meio após o início da pandemia, e com a cobertura de vacinação aumentando em muitos lugares, cientistas e funcionários da saúde pública, ainda estão lutando para conseguir pessoas, especialmente pessoas não vacinadas, usar máscaras em momentos apropriados. O uso médio de máscaras nos Estados Unidos, está diminuindo desde meados de fevereiro. Enquanto isso, as taxas de infecção em alguns lugares aumentaram. Uma colcha de retalhos de políticas e mensagens contraditórias de políticos e funcionários de saúde pública, resultou em confusão, consternação e uma confusão de dados para interpretar. “Estamos em todo o mapa”, diz Monica Gandhi, uma médica infectologista da Universidade da Califórnia, em San Francisco. “Esse tem sido o problema de toda esta pandemia. Temos inventado à medida que avançamos.”

Foi só no final de abril, por exemplo, que o governo dos EUA finalmente distinguiu entre o uso de máscara interna e externa em suas recomendações, embora a ciência tenha deixado claro por meses, que o risco de transmissão era muito menor em ambientes externos. E agora, depois que o CDC divulgou sua última revisão, a diretora da agência Rochelle Walensky, observou que poderia mudar sua orientação de máscara novamente. Hoen e outros epidemiologistas alertam, que é muito difícil restabelecer uma regra depois que ela foi revogada.

O uso da máscara continuará para esta pandemia, e é provável que se torne uma resposta comum a surtos futuros. Portanto, os pesquisadores estão tentando entender o que a ciência diz, sobre como encorajar as pessoas a usá-los. Conforme a pandemia COVID-19 entra em uma nova fase, cientistas de todo o mundo estão acessando os dados acumulados, e perguntando o que torna algumas políticas mais eficazes do que outras, e investigando quando e como elas precisam mudar.

Gandhi está entre aqueles, que enfatizam que as mensagens por máscara devem evoluir, à luz do aumento das taxas de vacinação. As autoridades deveriam começar a relaxar as restrições para dar esperança às pessoas e motivar a vacinação, diz ela. Mas as mudanças precisam ser feitas com cuidado.

Mais ou menos na mesma época em que New Hampshire rescindiu sua regra, por exemplo, os casos de COVID-19 na Índia começaram a aumentar. Os mandatos rígidos das máscaras haviam refreado a primeira onda de infecções no país em setembro passado. Mas, à medida que os números da COVID-19 ficaram sob controle, menos pessoas usaram máscaras e muitos compareceram a grandes reuniões. A doença rapidamente ganhou vantagem. O país agora está lutando para fazer as pessoas vacinarem e usarem máscaras novamente.

“Usar máscaras provavelmente deve ser uma das últimas coisas que paramos de fazer”, diz Hoen, acrescentando que ela espera que nenhum outro país esteja procurando orientação nos Estados Unidos.

Obrigatoriedade do uso de máscaras

O caso de mandatos de obrigação do uso de máscara foi apresentado timidamente no início da pandemia. Em 6 de abril de 2020, a cidade de Jena, na Alemanha, se tornou uma das primeiras comunidades do mundo a exigir que as pessoas usassem máscaras em público. Thomas Nitzsche, o prefeito da cidade, diz que ficou sem dormir por duas noites antes da política entrar em vigor. “Eu não sabia se o público concordaria”, diz ele. “Felizmente, eles fizeram.”

Os pesquisadores estimam que os novos casos na cidade, onde vivem cerca de 110.000 pessoas, caíram cerca de 75% durante os 20 dias após a entrada em vigor da regra. Mas não era tão simples quanto apertar um botão um dia e colher os frutos. Estão surgindo evidências de que, embora um mandato possa ser uma medida poderosa, mensagens virtuais e escritas são também cruciais para a compreensão do público.

Nos dias que antecederam a ordem em Jena, as autoridades municipais lançaram uma campanha para dar à população local, uma ideia do que estava por vir. Cartazes pela cidade declaravam “Jena zeigt Maske” (“Jena mostra máscara”), e Nitzsche posou para fotos em um bonde da cidade usando uma máscara.

Defender as máscaras, e torná-las obrigatórias desde o início, foi um movimento de bom senso para Nitzsche. Enquanto isso, as políticas de máscara na maior parte do estado vizinho da Turíngia e em outras partes da Alemanha, ficaram para trás. Lá, as autoridades geralmente adotavam mandatos, apenas depois que a contagem de casos aumentava. Embora não tenha havido novos casos de COVID-19 em Jena, cinco dias após a implementação do mandato da máscara, por exemplo, o vírus continuou a se espalhar nas proximidades de Erfurt, a capital do estado, e desacelerou apenas após a imposição de máscara, de acordo com um estudo por líderes de saúde pública em Jena.

Foi uma história semelhante em todo o mundo, com algumas exceções. A China e outras nações asiáticas, rapidamente adotaram políticas de máscaras, que provavelmente evitaram a disseminação em grande escala da doença. Nitzsche diz que se inspirou pessoalmente na República Tcheca, que começou a exigir máscaras em certos locais públicos, em meados de março de 2020.

Klaus Wälde, economista da Universidade Johannes-Gutenberg de Mainz, na Alemanha, diz que o resto do país deveria ter seguido o exemplo de Jena. Mas os mandatos de máscara de forma desigual em toda a Alemanha, e em outros lugares, forneceram a Wälde e outros uma oportunidade única.

Ele e seus colegas usaram dados de 401 regiões na Alemanha, para estimar o efeito dos mandatos de máscara na transmissão SARS-CoV-2. Eles aproveitaram a variação regional, para criar controles artificiais e estimaram o que teria acontecido se a intervenção não tivesse sido implementada. Conclusão de sua equipe: exigir que as pessoas usem máscaras faciais, diminui a taxa de crescimento diário de casos COVID-19 relatados, em mais de 40%. A abordagem dos economistas foi “inteligente”, diz Hoen. “Isso aumenta o conjunto de evidências de que as máscaras funcionam.”

Em um estudo semelhante nos Estados Unidos, publicado em 5 de janeiro, os pesquisadores descobriram que um mandato nacional para os funcionários usarem máscaras no início da pandemia, poderia ter reduzido a taxa de crescimento semanal de casos e mortes em mais de 10 pontos percentuais, no final de abril de 2020. O estudo sugere que isso poderia ter reduzido as mortes em até 47% (ou quase 50.000) em todo o país, até o final de maio do ano passado. Outro estudo publicado em outubro, vinculava mandatos de máscara com uma redução semanal de 20 a 22% nos casos de COVID-19 no Canadá.

Ainda assim, os dados dos EUA sugerem, que a regulamentação por si só, pode não ter sido suficiente para produzir um benefício com as máscaras. Em uma pesquisa com mais de 350.000 pessoas, publicada em março deste ano, o uso de máscara auto-relatado, aumentou independente dos mandatos governamentais de obrigatoriedade do uso de máscara. Os mandatos têm um efeito, “mas quando olhamos para eles, era realmente o comportamento da população que era uma medida melhor”, diz John Brownstein, epidemiologista da Harvard Medical School em Boston, Massachusetts, e coautor do estudo. “Há uma diferença entre a política governamental e a adesão da comunidade.”

A pesquisa se baseia em evidências de centenas de estudos observacionais e de laboratório, que descobriram que as máscaras protegem tanto o usuário quanto as pessoas ao seu redor. As máscaras podem bloquear as partículas virais que se deslocam em gotículas e aerossóis. E um estudo do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos, publicado em fevereiro, sugere ainda que a umidade que se acumula dentro de uma máscara, pode ajudar a fortalecer as defesas dos pulmões contra patógenos.

Ainda assim, o debate sobre a eficácia das máscaras, e se elas continuam ou não sendo necessárias, continua. O que será necessário para que as pessoas usem máscaras em países que ainda as impõem e, nos Estados Unidos, se as infecções surgirem novamente? O que motivará os não vacinados em todos os lugares a se mascarar, especialmente à medida que a fadiga pandêmica continua a aumentar? Alguns pesquisadores buscaram lições de crises anteriores.

Barreiras de proteção

No início da epidemia de HIV-AIDS na década de 1980, as autoridades de saúde pública enfrentaram um grande desafio, ao tentar retardar a propagação do vírus. O problema não era necessariamente convencer as pessoas de que uma barreira física, neste caso, um preservativo, poderia prevenir a infecção. “Não acho que a questão era tanto sobre o nível de proteção, mas sim sobre a percepção de risco”, disse Ronald Valdiserri, epidemiologista da Emory University em Atlanta, Geórgia. Enquanto os homens homossexuais nas costas leste e oeste dos Estados Unidos, não podiam ignorar as mortes generalizadas na comunidade gay no início da epidemia, muitos heterossexuais viam o HIV/AIDS como uma “doença gay” e não se consideravam em risco de infecção, diz ele.

Os primeiros dias da COVID-19, traçaram um paralelo trágico em muitos lugares. “Você fez as pessoas pensarem: Bem, você sabe, isso não é algo que vai afetar minha comunidade, ou minha cidade, ou meu bairro. Então, por que eu deveria usar uma máscara?”, Diz Valdiserri, que é coautor de um artigo sobre como as lições da pesquisa, sobre a promoção do uso de preservativo durante o início da epidemia de HIV, podem informar a política de máscara facial. “Como qualquer comportamento humano, é mais complexo apenas dizer: Tu deves fazer isso.”

Os esforços da saúde pública para combater o HIV-AIDS, giram em torno de adaptar a mensagem do uso do preservativo e sua distribuição, a diferentes populações. Entre as trabalhadoras do sexo na África Subsaariana, seus pares provaram ser os melhores porta-vozes. Jogadores de futebol populares, têm comercializado com sucesso o uso de preservativos para homens. Quando o HIV se espalhou por São Francisco e Nova York no início dos anos 1980, uma campanha eficaz incluiu um homem gay atraente se comunicando com outros gays, e tornando os preservativos “divertidos e sexy”, diz Susan Hassig, epidemiologista de doenças infecciosas da Tulane University em Nova Orleans.

Mas será que as máscaras podem ser divertidas ou sexy? Embora não tenha havido um estudo formal sobre a eficácia do marketing de máscara, a ideia pode não ser rebuscada. Instruções para criar máscaras divertidas para crianças são fáceis de encontrar, assim como lojas que vendem máscaras deslumbrantes para adultos. No Grammy Awards em Los Angeles, Califórnia, em março, as estrelas chamaram a atenção com máscaras que combinavam com suas roupas.

Helene-Mari van der Westhuizen, cientista de saúde pública da Universidade de Oxford, no Reino Unido, lamenta como as primeiras diretrizes da COVID-19, enquadravam as máscaras como “estéreis e assustadoras”, objetos médicos que exigiam manuseio e uso específicos, incluindo temperaturas específicas para lavagem. “As máscaras de tecido e a moda associada, trouxeram alegria e uma sensação cotidiana ao uso da máscara. Isso contribuiu para sua aceitabilidade”, diz van der Westhuizen, coautor de um artigo argumentando que as políticas deveriam considerar o mascaramento como um comportamento social, não médico.

Equilíbrio e detalhes ainda são importantes: as máscaras precisam funcionar. “As máscaras com válvulas tornaram-se muito na moda”, acrescenta ela, embora permitam a propagação de partículas de vírus de pessoas infectadas. “Esse é um exemplo de moda que deu errado”, diz van der Westhuizen.

Para complicar ainda mais o uso da máscara, está o fato de que as máscaras não são todas criadas da mesma forma. Máscaras de pano simples “farão um bom trabalho em proteger os outros de você, mas não necessariamente farão um ótimo trabalho em protegê-lo dos outros”, diz Jeremy Howard, um cientista pesquisador da Universidade de San Francisco, co-autor de um Revisão de janeiro sobre máscaras faciais. No outro extremo, as máscaras N95 de grau médico podem ser um exagero, diz ele. Eles são testados com pressões de ar muito mais elevadas do que a respiração normal. Embora protejam o usuário, ele recomenda as máscaras KN95 amplamente disponíveis e mais confortáveis.

“É hora de mensagens diferenciadas”, acrescenta Gandhi, que foi coautor de uma análise separada sobre a eficácia de várias máscaras faciais em janeiro. Ela diz que a Alemanha fez a coisa certa ao especificar máscaras aceitáveis ​​em suas mensagens. Máscaras de tecido não são mais suficientes para cumprir o mandato em Jena, ou em qualquer parte do país. Em janeiro, a Alemanha começou a exigir máscaras de grau médico ou cirúrgico em espaços públicos. O país, que ficou atrás dos Estados Unidos nas taxas de vacinação, atualizou ainda mais sua regra em abril, tornando as máscaras N95 ou KN95 obrigatórias no transporte público. O país está distribuindo máscaras para pessoas que correm alto risco de doenças, e para aqueles que não podem pagar por elas. E os líderes estão reforçando seu uso. “Se você não usar máscara, será multado”, diz Nitzsche. “Ou as pessoas começarão a olhar para você.”

Mudança cultural

A Coreia do Sul está entre os países do Leste Asiático, que tiveram uma vantagem inicial no Ocidente. Uma cultura pré-existente de uso de máscara, reforçou a adoção rápida e generalizada após o surgimento de COVID-19, um contraste gritante com as nações ocidentais, onde até mesmo funcionários de saúde pública da Organização Mundial de Saúde e do CDC dos EUA, estavam inicialmente discriminando seu uso, descrevendo como inúteis ou mesmo prejudiciais.

A cultura faz a diferença, diz Hong Bin Kim, que estuda medicina interna e doenças infecciosas na Faculdade de Medicina da Universidade Nacional de Seul e é autor de um artigo que detalha o uso de máscaras na Coreia do Sul. O trabalho de Bin também destaca a importância dos líderes servirem de modelos para o público. Políticos e médicos desempenharam esse papel em seu país, assim como Nitzsche e funcionários da saúde pública fizeram em Jena.

Embora seja improvável que os Estados Unidos e outras nações ocidentais, adotem o mesmo nível de uso de máscara além desta pandemia, van der Westhuizen prevê que se tornará muito mais comum e aceitável do que antes. “É realmente notável como esse novo hábito se espalhou”, diz ela. “Ganhamos uma ferramenta preventiva valiosa.”

Ela está se referindo a mais do que a COVID-19 e suas variantes, ou mesmo a influenza. A tuberculose, por exemplo, tem sido uma das principais causas de morte na África do Sul, e um foco de longa data de sua pesquisa. Embora os dados mostrem que as máscaras podem ajudar no controle da disseminação dessa doença, as normas sociais e o estigma têm impedido sua adoção. Quando as diretrizes iniciais da COVID-19 sugeriram que apenas pessoas com sintomas precisavam usar máscaras, ela diz, seus pensamentos imediatamente foram para a tuberculose, pela qual as autoridades de saúde pública fizeram concessões semelhantes. Felizmente, as recomendações de máscara evoluíram. “A pandemia quebrou o estigma anterior”, diz van der Westhuizen.

Hassig é lembrado de outras intervenções de saúde pública. O uso do cinto de segurança em veículos chegou aos Estados Unidos e ao Reino Unido como recomendação, depois virou lei, por exemplo. Por fim, a polícia começou a multar aqueles que não cumpriam a lei, e usar o cinto de segurança tornou-se a norma. “Muito raramente uma intervenção de saúde pública acaba sendo amplamente aceita sem algum tipo de mecanismo de fiscalização”, diz Hassig, que ainda usa máscara apesar de estar totalmente vacinado, em parte para incentivar o uso da máscara.

“As pessoas ficam perguntando porquê, porquê, porquê? Algumas pessoas têm sentimentos muito fortes sobre isso”, dizem os especialistas “Então é sempre bom dizer às pessoas que esta é a nossa política no momento. Isso vai mudar quando sentirmos que está tudo bem para fazer isso.”

Referente ao artigo publicado em Nature

Autor: 
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com

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