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ARTIGO: Gestão da Covid-19 na atenção primária após infecção aguda

A Covid-19 pós-aguda (“Covid longa”) parece ser uma doença multissistêmica, às vezes ocorrendo após uma doença aguda relativamente leve. O manejo clínico requer uma perspectiva de todo o paciente. Este artigo, destinado a médicos de atenção primária, refere-se ao paciente que teve uma recuperação retardada de um episódio de Covid-19 que foi tratado ambulatorialmente ou em uma enfermaria de hospital padrão.

De modo geral, esses pacientes podem ser divididos em aqueles que podem ter sequelas graves (como complicações tromboembólicas) e aqueles com um quadro clínico inespecífico, geralmente dominado por fadiga e falta de ar. O especialista em reabilitação trata de um terceiro grupo, aqueles pacientes com Covid-19 cuja doença aguda exigiu cuidados intensivos, mas que ainda não estão totalmente recuperados.

– Definindo Covid-19 pós-aguda

Na ausência de definições mais definitivas, para os fins deste artigo, foi definido como Covid-19 pós-agudo aquele estendendo-se além de três semanas desde o início dos primeiros sintomas, e Covid-19 crônico, estendendo-se além de 12 semanas. Como muitas pessoas não foram testadas e os testes falsos negativos são comuns, foi sugerido que um teste positivo para Covid-19 não seria um pré-requisito para o diagnóstico.

– Quão comum é isso?

Cerca de 10% dos pacientes com teste positivo para o vírus SARS-CoV-2 permanecem doentes por mais de três semanas, e uma proporção menor por meses. Isso é baseado no UK COVID Symptom Study, no qual as pessoas inserem seus sintomas contínuos em um aplicativo de smartphone. Essa porcentagem é menor do que a citada em muitos estudos observacionais publicados, cujas populações de denominador foram aquelas internadas em hospitais ou em clínicas especializadas. Um estudo recente nos Estados Unidos descobriu que apenas 65% das pessoas haviam retornado ao seu nível anterior de saúde, 14-21 dias após um teste positivo.

– Por que algumas pessoas são afetadas?

Não se sabe por que a recuperação de algumas pessoas é prolongada. Viremia persistente devido à resposta fraca ou ausente de anticorpos, recidiva ou reinfecção, reações inflamatórias e outras reações imunológicas, descondicionamento e fatores mentais, como estresse pós-traumático, podem contribuir. Sequelas respiratórias, musculoesqueléticas e neuropsiquiátricas de longo prazo foram descritas para outros coronavírus (SARS e MERS), e estas têm paralelos fisiopatológicos com Covid-19 pós-aguda.

– Quais são os sintomas?

Os sintomas pós-agudos de Covid-19 variam amplamente. Mesmo o chamado Covid-19 leve pode estar associado a sintomas de longo prazo, mais comumente tosse, febre baixa e fadiga, todos os quais podem ter recidiva e remissão. Outros sintomas relatados incluem falta de ar, dor no peito, dores de cabeça, dificuldades neurocognitivas, dores musculares e fraqueza, distúrbios gastrointestinais, erupções cutâneas, distúrbios metabólicos (como controle inadequado do diabetes), condições tromboembólicas e depressão e outras condições de saúde mental.
As erupções cutâneas podem assumir várias formas, incluindo lesões vesiculares, maculopapulares, urticariformes ou semelhantes a frieiras nas extremidades. Parece não haver maior implicação e nem a necessidade de encaminhá-las ou investigá-las se o paciente estiver bem.

– Quais exames são necessários?

Os exames de sangue devem ser solicitados seletivamente e para indicações clínicas específicas, após uma história e exame cuidadosos; o paciente pode não precisar de nenhum. A anemia deve ser excluída no paciente sem fôlego. A linfopenia é uma característica da Covid-19 aguda e grave. Os biomarcadores elevados podem incluir proteína C reativa (por exemplo, infecção aguda), contagem de leucócitos (infecção ou resposta inflamatória), peptídeos natriuréticos (por exemplo, insuficiência cardíaca), ferritina (inflamação e estado protrombótico contínuo), troponina (síndrome coronariana aguda ou miocardite) e
D-dímero (doença tromboembólica). Os testes de troponina e dímero D podem ser falsamente positivos, mas um resultado negativo pode reduzir a incerteza clínica. É provável que pesquisas adicionais refinem as indicações e a interpretação dos testes de diagnóstico e monitoramento no acompanhamento de Covid-19.

Para pacientes que não foram admitidos em terapia intensiva, a orientação da British Thoracic Society sobre o acompanhamento de pacientes Covid-19 que tiveram uma doença respiratória significativa propõe o acompanhamento da comunidade com uma radiografia de tórax de controle em 12 semanas e encaminhamento para novas imagens, caso os sintomas sejam persistentes ou progressivos.

Para aqueles em que já há evidência de dano pulmonar (como radiografia e/ou TC torácica anormal persistente e leituras de oxímetro), o encaminhamento a um serviço respiratório é recomendado; o encaminhamento precoce subsequente para reabilitação pulmonar provavelmente ajuda na recuperação.

– Apoiando a recuperação de Covid-19

Depois de excluir complicações graves ou comorbidades contínuas e até que os resultados dos estudos de acompanhamento de longo prazo estejam disponíveis, os pacientes devem ser tratados pragmaticamente e sintomaticamente com ênfase no suporte clínico integral, mas evitando a investigação excessiva. A febre, por exemplo, pode ser tratada sintomaticamente com paracetamol ou antiinflamatórios não esteróides. O monitoramento do estado funcional em pacientes com Covid-19 pós-agudo ainda não é uma ciência exata.

O encaminhamento para um serviço de reabilitação especializado não parece ser necessário para a maioria dos pacientes, que podem esperar uma melhora gradual, embora às vezes prolongada, nos níveis de disposição e falta de ar, auxiliada por estimulação cuidadosa, priorização e estabelecimento de metas modestas. Nas experiências dos autores, a maioria dos pacientes, que não foram internados no hospital, se recuperou bem com quatro a seis semanas de exercícios aeróbicos leves (como caminhada ou Pilates), aumentando gradativamente a intensidade conforme tolerado. Aqueles que estão retornando ao emprego podem precisar de apoio para negociar um retorno em fases.

– Sintomas respiratórios e suporte

Tosse

A definição de tosse crônica é aquela que persiste além de oito semanas. Até então, e a menos que haja sinais de superinfecção ou outras complicações, como inflamação pleural dolorosa, a tosse parece ser mais bem tratada com exercícios simples de controle da respiração e medicação sintomática, quando indicada (como inibidores da bomba de prótons, se houver suspeita de refluxo).

Falta de ar

Um grau leve de falta de ar é comum após Covid-19 aguda. Forte falta de ar, que é rara em pacientes que não foram hospitalizados, pode exigir encaminhamento urgente. A falta de ar tende a melhorar com os exercícios respiratórios. Os oxímetros de pulso podem ser extremamente úteis para avaliar e monitorar os sintomas respiratórios após Covid-19, e não encontramos evidências de que seu uso em casa leve a um aumento da ansiedade.

A recuperação após qualquer doença debilitante grave pode ser prolongada. Os sobreviventes da síndrome do desconforto respiratório agudo pós Covid-19 correm o risco de comprometimento de longo prazo da função pulmonar. Doença pulmonar intersticial grave parece ser rara em pacientes que não são hipóxicos, embora dados sobre resultados de longo prazo ainda não estejam disponíveis.

Reabilitação pulmonar

Muitos pacientes ainda estão se recuperando espontaneamente nas primeiras 6 semanas após Covid-19 agudo, e geralmente não requerem encaminhamento para um programa de reabilitação pulmonar. Aqueles que tiveram doença respiratória significativa podem se beneficiar da reabilitação pulmonar precoce, definida como “uma intervenção multidisciplinar baseada em avaliação e tratamento personalizado que inclui, mas não se limita a, treinamento físico, educação e modificação comportamental projetada para melhorar a condição física e psicológica de pessoas com doenças respiratórias. ”

Fadiga

A natureza profunda e prolongada da fadiga em alguns pacientes pós-aguda Covid-19 pode ser compartilhada com características da síndrome da fadiga crônica, descrita após outras infecções graves, incluindo SARS e MERS, e mesmo na pneumonia adquirida na comunidade. Não foram encontradas evidências de pesquisas publicadas sobre a eficácia de intervenções farmacológicas ou não farmacológicas sobre a fadiga após Covid-19. Os recursos do paciente sobre o tratamento da fadiga e a orientação dos médicos sobre o retorno aos exercícios e o retorno gradual ao desempenho dos atletas em Covid-19, são atualmente todos baseados em evidências indiretas. Há muito debate e controvérsia sobre o papel do exercício gradual na fadiga crônica em geral, e na Covid-19 em particular. Pendente de evidências diretas de pesquisas ainda em estudos, sugere-se que o exercício em tais pacientes deva ser realizado com cautela e reduzido se o paciente desenvolver febre, falta de ar, fadiga severa ou dores musculares. Compreensão, apoio e garantia de atendimento clínico de atenção primária são componentes cruciais do tratamento.

– Complicações cardiopulmonares, avaliação e tratamento

Talvez 20% dos pacientes admitidos com Covid-19 tenham envolvimento cardíaco clinicamente significativo; o envolvimento oculto pode ser ainda mais comum. As complicações cardiopulmonares incluem miocardite, pericardite, infarto do miocárdio, disritmias e embolia pulmonar; e elas podem se apresentar várias semanas após a fase aguda do Covid-19. Eles são mais comuns em pacientes com doença cardiovascular preexistente, mas também foram descritos em pacientes jovens previamente ativos.
Vários mecanismos fisiopatológicos foram propostos, incluindo infiltração viral, inflamação e microtrombos, e regulação negativa dos receptores ACE-2.
Dor no peito

Dor torácica é comum em Covid-19 pós-aguda. A prioridade clínica é separar a dor musculoesquelética e outras dores no tórax não específicas (por exemplo, o sintoma descrito como “queimadura no pulmão”), dos problemas cardiovasculares graves. A avaliação clínica do paciente com Covid-19 pós-aguda com dor no peito deve seguir princípios semelhantes aos de qualquer dor torácica: uma história cuidadosa, levando em consideração a história médica anterior e fatores de risco; um exame físico, apoiado conforme indicado por investigações. Quando o diagnóstico for incerto ou o paciente estiver gravemente indisposto, o encaminhamento urgente à cardiologia pode ser necessário para avaliação e investigações especializadas (incluindo ecocardiografia, tomografia computadorizada de tórax ou ressonância magnética cardíaca).

Tromboembolismo

O Covid-19 é um estado inflamatório e hipercoagulável, com risco aumentado de eventos tromboembólicos. Muitos pacientes hospitalizados recebem anticoagulação profilática. As recomendações de anticoagulação variam após a alta, mas os pacientes de alto risco geralmente recebem alta hospitalar com 10 dias de tromboprofilaxia estendida. Se o paciente tiver sido diagnosticado com um episódio trombótico, anticoagulação e investigação e monitoramento adicionais devem seguir as diretrizes padrão. Não se sabe por quanto tempo os pacientes permanecem hipercoaguláveis após Covid-19 agudo.

Disfunção ventricular

A disfunção sistólica ventricular esquerda e a insuficiência cardíaca após Covid-19 podem ser tratadas de acordo com a diretriz padrão. O exercício cardiovascular intenso deve ser evitado por três meses em todos os pacientes após miocardite ou pericardite; os atletas são orientados a fazer um repouso completo de três a seis meses do treinamento cardiovascular seguido de acompanhamento especializado, com retorno ao esporte guiado pelo estado funcional, biomarcadores, ausência de disritmias e evidência de função sistólica ventricular esquerda normal.

Sequelas neurológicas

AVC isquêmico, convulsões, encefalite e neuropatias cranianas foram descritos após Covid-19, mas todos parecem ser raros. Um paciente com suspeita dessas complicações graves deve ser encaminhado a um neurologista. Os sintomas neurológicos inespecíficos comuns, que parecem co-ocorrer com fadiga e falta de ar, e incluem dores de cabeça, tonturas e embotamento cognitivo (“cérebro embotado”). Até que apareça uma orientação baseada em evidências sobre como controlar ou quando encaminhar esses sintomas, recomendamos o tratamento de suporte e o monitoramento dos sintomas na atenção primária.

O paciente idoso

O Covid-19 tende a afetar pacientes mais velhos de forma mais grave. Aqueles que sobrevivem correm alto risco de perda de massa muscular, desnutrição, depressão e delírio. A dor crônica pós-Covid-19 pode afetar pacientes de qualquer idade, mas parece ser mais comum em pacientes idosos. Os sintomas físicos aumentam o impacto psicossocial do acesso interrompido aos cuidados de saúde (como providências para obter medicação regular), rotinas pessoais essenciais (como caminhar até o comércio local), interações sociais (como encontrar amigos) e redes de apoio pessoal e profissional . O suporte deve ser personalizado com a contribuição da equipe multiprofissional (por exemplo, clínico geral, enfermeira distrital, assistente social, equipes de reabilitação e terapeuta ocupacional, conforme necessário).
Saúde mental e bem-estar

A maioria das publicações sobre Covid-19 e saúde mental, enfatizou as reações individuais à pandemia, como ansiedade, estresse e condições relacionadas a rotinas interrompidas, além da solidão e do isolamento social, em indivíduos não infectados. Já nos infectados, a Covid-19 pós-aguda costuma estar associada a baixo-astral, desesperança, ansiedade elevada e dificuldade para dormir. O transtorno de estresse pós-traumático pode ocorrer, especialmente em profissionais de saúde e outros com responsabilidades de cuidadores. Embora uma minoria de pacientes possa se beneficiar do encaminhamento para serviços de saúde mental, é importante não superestimar a maioria.

As orientações aos pacientes devem enfatizar o bem-estar, atenção plena, conexão social, autocuidado (incluindo dieta e hidratação), apoio de colegas e controle dos sintomas. A doença mental está fortemente associada a determinantes sociais como pobreza, discriminação e exclusão social. A saúde mental e o bem-estar são aprimorados pelo aumento da solidariedade social, apoio social informal, ajuda mútua e outras medidas comunitárias e coletivas. Dado o quão difundido e desigual o impacto de Covid-19 tem sido, em nível de diferentes comunidades, colaborações intersetoriais podem ser necessárias para desenvolver soluções localmente relevantes.

Considerações sociais e culturais no Covid-19 é mais comum e tem pior prognóstico na fase aguda em pessoas pobres, idosas e de certos grupos étnicos minoritários (principalmente negros, sul da Ásia e judeus). É muito cedo para dizer se esses padrões sociodemográficos persistem na Covid-19 pós-aguda, mas parece ter origens sociais e culturais diversas. Muitos têm comorbidades, incluindo diabetes, hipertensão, doença renal ou doença cardíaca isquêmica. Alguns passaram por luto familiar, bem como perda de empregos e consequente estresse financeiro e pobreza alimentar.

A tensão em muitos cuidadores tem sido alta. Para alguns outros, o bloqueio funcionou protegendo ou aumentando o risco de abuso contra crianças ou de parceiros íntimos. Uma discussão detalhada de todas essas questões está além do escopo deste artigo, mas há fortes argumentos para trabalhar com outras agências para desenvolver soluções locais em nível de sistema de saúde pública.

– Implicações para a equipe de atenção primária

A partir das evidências atuais limitadas, prevemos que muitos pacientes cuja doença Covid-19 é prolongada, irão se recuperar sem a contribuição de um especialista por meio de uma abordagem clínica e ritmada. O manejo do Covid-19 pós-agudo deve ocorrer em conjunto com o manejo de comorbidades novas ou pré-existentes. A história natural do Covid-19 pós-aguda e crônica em uma população da comunidade é desconhecida no momento deste artigo. Os resultados das pesquisas em andamento são aguardados com grande expectativa.

Se 10% dos sobreviventes de Covid-19 experimentam doença pós-aguda, supõe-se que metade de todos os casos não foram formalmente diagnosticados, e isso se traduz em cerca de 60.000 pessoas apenas no Reino Unido com Covid-19 pós-aguda. Pacientes, muitos dos quais eram jovens e em boa forma antes de sua doença, foram demitidos ou tratados como hipocondríacos por profissionais de saúde. Eles certamente devem ter sido conceituados na classificação do Covid-19 não hospitalizado como “leve”. Nestes tempos incertos, um papel fundamental que o médico de atenção primária pode desempenhar é o de testemunha, “honrando a história” do paciente cuja recuperação for inesperadamente prolongada, alarmante e que não faça sentido.

 

Referente ao artigo Gestão da Covid-19 na atenção primária após infecção aguda, publicado na British Medical Journal

 

Dylvardo Costa

 

 

Autor: 
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com

 

 

 

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