Com a transmissão contínua da síndrome respiratória aguda coronavírus 2 (SARS-CoV-2) nos Estados Unidos, tem havido um foco sustentado no papel dos testes para reduzir e suprimir a disseminação. Depois que o primeiro caso de doença coronavírus 2019 (COVID-19) foi diagnosticado nos EUA em meados de janeiro de 2020, os testes ficaram para trás devido aos desafios com a validação dos testes nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças. No final de fevereiro de 2020, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA diminuiu suas restrições à Autorização de Uso de Emergência, o que levou a um rápido aumento no número de testes autorizados.
Em maio de 2020, o setor privado estava realizando 99% dos testes para a COVID-19. Em agosto de 2020, o número de testes da SARS-CoV-2 aumentou e atingiu aproximadamente 1 milhão de testes por dia. Vários esforços paralelos para trazer inovação diagnóstica para os testes COVID-19 estão em andamento, e provavelmente resultarão em mais testes, bem como em novas plataformas inovadoras. Por exemplo, o programa Rapid Acceleration of Diagnostics é um programa do governo dos EUA de US $ 1,5 bilhão lançado pelo National Institutes of Health, para apoiar o desenvolvimento, aumento da produção e implantação de testes rápidos com uma meta de 6 milhões de testes disponíveis por dia.
O limite de detecção é importante?
Em 15 de setembro de 2020, o FDA publicou dados de desempenho comparativos para um subconjunto de testes autorizados em relação a um painel de referência padronizado que revelou uma amplitude de sensibilidade de teste maior que 3 log10. Para o diagnóstico clínico de pacientes com sintomas de COVID-19, o uso de estratégias de teste com alta sensibilidade é importante porque um limite de detecção mais alto pode equivaler a casos perdidos de COVID-19.
No geral, todos os testes moleculares autorizados (que amplificam o RNA viral) têm maior sensibilidade do que os testes de antígeno. Resultados de testes moleculares falso-negativos em pacientes hospitalizados receberam atenção substancial no início da pandemia, particularmente para pacientes para os quais a probabilidade pré-teste era alta com base em achados clínicos e radiográficos. Dado que resultados de teste falso-negativos ocorrem mesmo com os testes mais sensíveis, devido ao tempo durante a infecção e amostragem, algoritmos de diagnóstico foram desenvolvidos em muitos hospitais que incluem uma gama de variáveis clínicas. Pacientes com apresentação clínica consistente com COVID-19 e um resultado inicial de teste molecular negativo, podem justificar uma amostragem do trato respiratório inferior e exigir isolamento contínuo. O teste por si só não é suficiente para o atendimento clínico.
Uso de testes rápidos em pontos de atendimento para saúde pública versus atendimento clínico
O teste no ambiente de saúde pública traz diversos desafios. Uma característica importante do SARS-CoV-2 é que ele pode ser transmitido enquanto o hospedeiro não tem conhecimento da infecção. Evidências epidemiológicas demonstraram que a transmissão pré-sintomática e assintomática do vírus impulsionou a epidemia atual. Altas taxas de transmissão domiciliar, onde geralmente há uso limitado de máscaras e de distanciamento social, foram documentadas em um estudo que envolveu 382 crianças expostas ao SARSCoV-2, das quais 76% foram infectadas. Para limitar os surtos, o teste é necessário para identificar o maior número possível de indivíduos que estão transmitindo a infecção, para que possam ser isolados e seus contatos possam ser identificados e colocados em quarentena.
Nesse cenário, o melhor teste não é necessariamente aquele que determina se uma pessoa tem alguma evidência de SARS-CoV-2, mas aquele que identifica de forma rápida e precisa, aqueles indivíduos que são capazes de transmitir a infecção a outros.
No entanto, os dados sobre as características clínicas e microbiológicas de infectividade em pacientes assintomáticos e sintomáticos são limitados, pelo menos em parte porque as amostras respiratórias superiores devem ser cultivadas em contenção de nível 3 de biossegurança em laboratórios. Em modelos animais, a cultura do vírus corresponde à transmissão experimental do SARS-CoV-2. Outras medidas de replicação de vírus ativa, incluem testes para identificar RNA mensageiro viral subgenômico, que é transcrito apenas em células infectadas e hibridização fluorescente in situ para visualizar o vírus junto com mudanças celulares específicas; no entanto, nenhum deles está disponível como testes de diagnóstico in vitro aprovados.
Apesar desses dados laboratoriais limitados, estudos clínicos sugerem que o período de incubação dura de cerca de 2 dias após a exposição a até 14 dias após o início dos sintomas, entre aqueles que desenvolvem doença sintomática. Este também é o período durante o qual a carga viral, medida por cópias de RNA viral por mililitro, provavelmente será mais alta.
Testes que podem identificar rapidamente muitos indivíduos com vírus infeccioso (em vez de simplesmente RNA viral), inclusive quando os indivíduos não apresentam sintomas, podem limitar a disseminação da infecção e ajudar a prevenir grandes surtos. Os testes de antígeno têm potencial para cumprir essa função. Esses testes capturam proteínas virais em um formato de fluxo lateral rápido que pode ser facilmente realizado por pessoal não treinado e dá resultados em menos de 15 minutos.
Embora menos sensíveis do que os testes de reação em cadeia da polimerase-transcriptase reversa, os primeiros dados sugerem que os testes de antígeno, podem ser usados para diagnosticar indivíduos com vírus infeccioso durante a infecção sintomática por COVID-19. Os testes de antígeno podem desempenhar um papel fundamental na identificação rápida daqueles com maior risco de transmissão da doença. No entanto, o desempenho do teste para pessoas sem sintomas é mal compreendido, e mais pesquisas sobre o valor desses testes são necessárias com urgência.
Acessibilidade e aceitabilidade de testes em escala
O amplo uso de testes também requer uma ampla aceitação dos procedimentos em teste. O esfregaço nasofaríngeo não conduz a novos testes frequentes; a maioria dos pacientes considera os esfregaços nasofaríngeos coletados invasivos e desconfortáveis. O uso de amostras obtidas com mais facilidade, como esfregaços nasais (auto-coletados e coletados por profissional) e potencialmente os tipos de amostras salivares, será importante para uma ampla estratégia de teste para se trabalhar em ambientes clínicos e comunitários. O acesso a qualquer teste continua a ser um desafio, especialmente para indivíduos sem cobertura de seguro adequada para despesas relacionadas a testes, e aqueles sem acesso fácil aos testes em suas comunidades.
Além de compreender o desempenho do teste de antígeno rápido na fase assintomática, são necessários mais dados sobre como esses testes podem ser implantados com eficácia em ambientes com recursos limitados. Além disso, assim como com o ambiente de diagnóstico, a probabilidade pré-teste continua a ser fundamental na interpretação dos resultados de qualquer teste que seja menos de 100% sensível e específico. A baixa prevalência de infecção por SARS-CoV-2 na maioria dos ambientes onde o teste é amplamente aplicado, como escolas e campi universitários, levarão a resultados falso-positivos e à necessidade de um teste de confirmação secundário. À medida que mais testes sejam produzidos em escala, o caso de uso otimizado para cada teste, deve considerar o fluxo de trabalho (por exemplo, número de etapas, capacidade de ser realizada por paramédicos no ponto de atendimento ou em casa), tempo de resposta, central de relatórios de resultados dos testes (especialmente resultados positivos) e precisão. Os testes com um limite inferior de detecção podem permitir o agrupamento de amostras para reduzir o custo da triagem.
Teste como parte de uma estratégia coordenada
Mesmo que os esforços continuem a enfrentar esses desafios de teste de saúde pública, surtos recentes altamente divulgados, como em campi universitários e na Casa Branca, são um lembrete gritante de que o teste por si só também não é suficiente para prevenir a transmissão na comunidade. É mais preciso considerar testar menos como uma estratégia de prevenção do que como uma estratégia de redução. O teste, na ausência de outras estratégias de prevenção comprovadas, é incapaz de prevenir surtos. Mesmo que os testes se tornem mais rápidos com maior sensibilidade e especificidade, o distanciamento social, o uso de máscaras e a proibição de grandes reuniões internas e externas, devem permanecer centrais para qualquer estratégia de saúde pública. Embora a evidência seja crescente, de que o amplo acesso ao teste rápido de antígeno, pode ser uma ferramenta pragmática para interromper a transmissão comunitária do SARSCoV-2, o que continuará sendo igualmente importante para prevenir a disseminação da infecção para outras pessoas, é o que acontece antes e depois que os resultados dos testes são entregues. Mesmo o teste perfeito não pode fazer tudo sozinho.
Referente ao artigo A necessidade de mais e melhores testes para COVID-19. Publicado em JAMA
Autor:
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com
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