Como o número de casos de coronavírus no Reino Unido aumentou no início de 2021, o governo anunciou uma virada de jogo potencial na luta contra COVID-19: milhões de testes de vírus baratos e rápidos. No dia 10 de janeiro, disse que iria distribuir esses testes em todo o país, para serem feitos por pessoas, mesmo que não apresentem sintomas. Testes semelhantes desempenharão um papel crucial nos planos do presidente dos EUA, Joe Biden, para domar o surto violento nos Estados Unidos.
Esses testes rápidos, que normalmente misturam swabs nasais ou da garganta, com um líquido em uma tira de papel, para retornar os resultados em meia hora, são considerados testes de infectividade, não testes de infecção. Eles podem detectar apenas cargas virais altas, portanto, não perceberão muitas pessoas com níveis mais baixos do vírus SARS-CoV-2. Mas a esperança é que eles ajudem a conter a pandemia, identificando rapidamente as pessoas mais contagiosas, que poderiam transmitir o vírus sem saber.
No entanto, quando o governo anunciou seu plano, uma discussão furiosa eclodiu. Alguns cientistas ficaram maravilhados com a estratégia de teste do Reino Unido. Outros disseram que os testes não detectariam tantas infecções, e que, se lançados aos milhões, poderiam causar mais danos do que benefícios. Muitas pessoas podem ser falsamente tranquilizadas por um resultado negativo de teste e mudar o seu comportamento, argumentou Jon Deeks, que é especialista em avaliação de testes na Universidade de Birmingham, no Reino Unido. E, disse ele, os testes perderiam ainda mais infecções, se as pessoas os auto-administrassem, em vez de depender de profissionais treinados. Ele e seu colega de Birmingham, Jac Dinnes, estão entre os cientistas que desejam mais dados sobre os testes rápidos de coronavírus, antes que sejam amplamente usados.
Mas outros pesquisadores logo responderam, dizendo que a alegação de que os testes poderiam causar danos era errada e “irresponsável”. Eles incluíram Michael Mina, um epidemiologista da Escola de Saúde Pública Harvard T. H. Chan em Boston, Massachusetts, que diz que os argumentos estão atrasando uma solução muito necessária para a pandemia. “Continuamos a dizer que ainda não temos dados suficientes, mas estamos no meio de uma guerra, realmente não podemos ficar pior do que estamos no momento, em termos de contagem de casos”, diz ele. A única coisa em que os cientistas concordam é, que deve haver uma comunicação clara sobre para que servem os testes rápidos, e o que significa um resultado negativo. “Jogar ferramentas em pessoas que não sabem como usá-las de maneira adequada é uma ideia terrível”, diz Mina.
Comparando testes rápidos
É difícil obter informações confiáveis sobre testes rápidos porque, pelo menos na Europa, os produtos podem ser vendidos apenas com base nos dados do fabricante, sem avaliação independente. Não existem protocolos padrão para medir o desempenho, dificultando a comparação dos ensaios, e forçando cada país a fazer sua própria validação. “É o Velho Oeste em diagnósticos”, diz Catharina Boehme, executiva-chefe da Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND), um grupo sem fins lucrativos em Genebra, Suíça, que reavaliou e comparou dezenas de ensaios de testes COVID-19.
Em fevereiro de 2020, FIND iniciou a ambiciosa tarefa de avaliar centenas de tipos de teste COVID-19 em um ensaio padronizado. Em colaboração com a Organização Mundial da Saúde (OMS) e institutos de pesquisa em todo o mundo, a fundação executa testes em centenas de amostras de coronavírus, e compara seu desempenho com aqueles obtidos usando a técnica altamente sensível de reação em cadeia da polimerase (PCR). Esta técnica procura por sequências genéticas virais específicas em uma amostra retirada do nariz ou garganta de uma pessoa (ou às vezes da saliva). Os testes baseados em RT-PCR fazem mais cópias desse material genético por meio de muitos ciclos de amplificação, para que possam detectar o que são quantidades inicialmente minúsculas de vírus. Mas podem ser demorados e exigir pessoal treinado e equipamentos de laboratório caros.
COMO FUNCIONAM OS TESTES PARA COVID-19 – RT-PCR – TESTE RÁPIDO DE ANTÍGENO – SOROLOGIA
Os testes mais baratos e rápidos, tendem a funcionar detectando proteínas específicas, chamadas coletivamente de antígenos, na superfície das partículas de SARS-CoV-2. Esses ‘testes rápidos de antígeno’ não amplificam o que está na amostra, então podem detectar o vírus apenas quando ele atinge um nível alto no corpo de uma pessoa, com talvez centenas de milhares ou milhões de cópias virais por mililitro de amostra. O vírus geralmente atinge esses níveis na época em que os sintomas começam, quando as pessoas são mais contagiosas.
EVOLUÇÃO DA POSITIVIDADE DOS TESTES APÓS A INFECÇÃO POR COVID-19
Os dados do fabricante sobre a sensibilidade do teste, vêm principalmente de testes de laboratório em pessoas com sintomas, que tendem a ter altas cargas virais, diz Dinnes. Nesses testes, muitos dos testes rápidos parecem muito sensíveis. Eles também são extremamente específicos: é improvável que forneçam um resultado falso positivo. Mas as avaliações do mundo real sinalizaram um desempenho diferencial aparente em pessoas com cargas virais mais baixas.
Os níveis virais em uma amostra são normalmente quantificados por referência ao número de ciclos de amplificação de PCR necessários para detectar o vírus. Geralmente, se leva cerca de 25 ou menos ciclos de amplificação de PCR (descrito como um limite de ciclo, ou Ct, de 25 ou inferior), os níveis de vírus viáveis são considerados altos, indicando que as pessoas provavelmente são infecciosas, embora não se saiba se há um nível-chave em que as pessoas são ou não contagiosas.
Em novembro passado, o governo do Reino Unido divulgou resultados preliminares de pesquisas feitas no parque científico na Universidade de Oxford; os resultados completos, que ainda não foram avaliados por pares, foram publicados online em 15 de janeiro. Eles afirmaram que, embora muitos testes de antígeno rápido (ou ‘fluxo lateral’) “não funcionem em um nível necessário para implantação de população em massa”, 4 marcas distintas tiveram, em testes de laboratório, alcançado 91-100% de sensibilidade em amostras com valores de Ct em ou abaixo de 25. As reavaliações do FIND de uma série de kits de teste rápido, também sugerem sensibilidades de 90% ou mais nesses níveis virais. Conforme os níveis virais caem, isto é, conforme os valores de Ct aumentam, os testes rápidos começam a não detectar infecções. Os testes caíram para 88% de sensibilidade para níveis de Ct de 25-28 e para 76% para níveis de Ct de 28-31. Mas sistemas de PCR calibrados de formas diferentes, significam que os níveis de Ct não podem ser facilmente comparados entre os laboratórios, e nem sempre indicam o mesmo nível de vírus em uma amostra.
Essa nuance sobre a calibração de Ct é crucial quando se considera um ensaio de testes em milhares de pessoas testadas, que identificou apenas dois terços dos casos com níveis de Ct abaixo de 25 em Liverpool, na Inglaterra. Isso sugere que os testes perderam um terço dos casos provavelmente infecciosos. Mas agora acredita-se que no laboratório que processou as amostras, os valores de Ct de 25 equivaliam a níveis virais muito mais baixos, talvez equivalente a Ct de 30 ou mais em outros laboratórios, diz o pesquisador de saúde pública Iain Buchan da Universidade de Liverpool, que liderou o estudo.
No entanto, os detalhes mudam, e Deeks diz que um teste de dezembro na Universidade de Birmingham, é um exemplo de como os testes rápidos podem não detectar infecções. Mais de 7.000 alunos sem sintomas fizeram um teste rápido Innova; e apenas 2 testaram positivo. Mas quando os pesquisadores da universidade verificaram novamente 10% das amostras negativas usando o PCR, eles encontraram outros 6 alunos infectados. Escalando isso em todas as amostras, o teste provavelmente falhou em 60 alunos infectados.
Mina diz que esses alunos tinham níveis mais baixos do vírus, portanto, era improvável que fossem infecciosos. Deeks argumenta que, embora as pessoas com níveis mais baixos de vírus possam estar na fase final de uma infecção em declínio, elas também podem estar se tornando mais infecciosas. Outro fator é que alguns alunos podem ter feito um trabalho ruim ao coletar amostras de cotonete, de modo que muitas partículas virais não chegaram ao teste. Ele está preocupado que as pessoas pensem erroneamente que estão seguras com um único teste negativo, quando na verdade um teste rápido é apenas um instantâneo da probabilidade de não infectividade naquele momento.
Observações de que os testes podem tornar os locais de trabalho completamente seguros, não são a maneira certa de informar o público sobre sua eficácia, diz Deeks. “Se as pessoas tiverem uma falsa sensação de segurança, elas podem realmente espalhar o vírus”, diz ele. Mas Mina diz que os dados do estudo de Liverpool, sugerem que as pessoas não se comportam assim, e são informados de que podem transmitir o vírus mais tarde. Mina enfatiza que usar os testes com frequência, por duas vezes por semana, seria a chave para torná-los eficazes no combate a uma pandemia.
A interpretação do resultado de um teste depende não apenas da precisão do teste, mas também das chances de uma pessoa já possuir COVID-19. Isso depende das taxas de infecção em sua área, e se eles apresentam sintomas. Se alguém de uma área com altos níveis de COVID-19, apresenta sintomas típicos da doença e obtém um resultado negativo, provavelmente é um falso negativo que precisa ser verificado com PCR.
Os pesquisadores também debatem se as pessoas devem aplicar os testes em si mesmas, em casa, na escola ou no trabalho. O desempenho dos ensaios pode variar dependendo de como os testadores pegam os swabs e manuseiam as amostras. Por exemplo, cientistas de laboratório alcançaram quase 79% de sensibilidade em todas as amostras (incluindo aquelas com cargas virais muito baixas) usando o teste Innova, mas membros do público autodidatas obtiveram apenas 58%, que Deeks diz ser um risco preocupante. Um estudo alemão sugere que os testes autoaplicáveis podem funcionar tão bem quanto os feitos por profissionais. O estudo, que ainda não foi revisado por pares, descobriu que quando as pessoas esfregavam o próprio nariz, e completavam um teste rápido, as sensibilidades eram muito semelhantes às alcançadas pelos profissionais, embora as pessoas frequentemente se desviassem das instruções.
Implementando testes rápidos
Alguns países que não têm recursos para muitos testes de PCR, como a Índia, e vêm usando testes de antígeno há muitos meses, simplesmente para complementar sua capacidade de teste. E alguns que têm testes de PCR, estão apenas começando a implantar as alternativas rápidas, de forma limitada, por causa das preocupações com a precisão. Mas os governos que implementaram testes rápidos em massa consideraram isso um sucesso. A Eslováquia, um país de 5,5 milhões de habitantes, foi o primeiro a tentar testar toda a sua população adulta. Testes generalizados ajudaram a reduzir a taxa de infecção em quase 60%. Mas o teste foi feito em combinação com restrições rígidas que não são implementadas em outros países, bem como apoio financeiro do governo para aqueles que tiveram resultado positivo, para ajudá-los a ficar em casa.
KITS DE TESTES RÁPIDOS NA COREIA DO SUL
Portanto, embora a combinação de testes rápidos e restrições, pareça reduzir a taxa de infecção mais rapidamente do que as restrições sozinhas, não está claro se a abordagem poderia funcionar em outro lugar, dizem os especialistas. Em outros países, muitas pessoas podem não querer fazer os testes rápidos, e aqueles com resultado positivo, podem não ter incentivos para o isolamento. Ainda assim, como os testes rápidos comerciais são mais baratos, tão baixos quanto US $ 5 (ou R$ 25,00), e Mina diz que as cidades e estados poderiam comprar milhões deles por apenas uma fração, do que a pandemia está custando aos governos.
Situações em que os testes rápidos podem ser particularmente adequados para triagem assintomática, incluem prisões, abrigos para desabrigados, escolas e universidades, onde as pessoas provavelmente se aglomerarão de qualquer maneira, de modo que, qualquer teste que possa detectar alguns casos infecciosos extras, já será útil. Mas Deeks adverte ser contra permitir que os testes sejam usados de maneiras que possam mudar o comportamento das pessoas, ou fazer com que relaxem as precauções. Por exemplo, as pessoas podem interpretar um resultado negativo como incentivo para visitar um parente em uma casa de repouso.
David Harris, um pesquisador de células-tronco, responsável pelo programa de testes em massa do Arizona, diz que os diferentes tipos de teste têm usos diferentes: os testes rápidos de antígenos não devem ser usados para avaliar a prevalência de um vírus em uma população, observa ele. “Se você usar como um PCR, vai obter uma sensibilidade terrível baixa”, diz ele. “Mas em termos do que estamos tentando fazer, que é prevenir a propagação da infecção, o teste do antígeno, especialmente quando aplicado várias vezes, parece funcionar muito bem.”
Muitos grupos de pesquisa em todo o mundo estão desenvolvendo métodos de teste mais rápidos e baratos. Alguns estão ajustando o teste de PCR para acelerar o processo de amplificação, mas muitos desses testes ainda requerem equipamento especializado. Outras abordagens contam com uma técnica chamada amplificação isotérmica mediada por loop, ou LAMP, que é mais rápida do que a PCR e requer equipamento mínimo. Mas os testes não são tão sensíveis quanto aqueles baseados em PCR.
Boehme diz que não existe um teste que atenda a todas as necessidades, mas os ensaios que podem identificar as pessoas infectadas, são cruciais para manter as economias mundiais abertas. “Testes em aeroportos, fronteiras, locais de trabalho, escolas, em ambientes clínicos, todos esses são casos em que os testes rápidos têm muito poder porque são fáceis de usar, baratos e rápidos”, diz ela. No entanto, acrescenta, os programas de teste em larga escala, devem contar com os melhores testes disponíveis. O processo de aprovação da União Europeia para os testes de diagnóstico COVID-19, é atualmente o mesmo que para outros tipos de diagnóstico, mas as preocupações em torno do desempenho de alguns testes, geraram novas diretrizes em abril passado. Eles pedem aos fabricantes que produzam kits de teste, que executem pelo menos tão bem quanto os testes COVID-19 de última geração. Mas, como os testes podem ter um desempenho diferente nos testes dos fabricantes e no mundo real, as diretrizes recomendam que os estados membros validem os testes antes de implementá-los. Idealmente, diz Boehme, os países individuais não teriam que validar todos os ensaios. Haveria protocolos comuns, como os desenvolvidos pela FIND, usados por laboratórios e fabricantes em todo o mundo. “O que precisamos é de abordagens padronizadas para a avaliação de testes”, diz ela. “Isso não seria diferente do que acontece na avaliação de tratamentos e vacinas.”
Referente ao artigo publicado em Nature
Autor:
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com
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