Por quanto tempo devo me isolar?

Uma mulher de 24 anos sem história médica relevante, apresentou-se no pronto-socorro com história de tosse e falta de ar há 1 semana. Ela afirmou que não teve nenhum contato com pessoas que estavam doentes, mas recentemente compareceu a um pequeno evento. Ela não relatou febre, diarreia ou perda de paladar ou olfato. Ao exame físico, constatou-se hipoxemia, com saturação de oxigênio de 88%, e estertores crepitantes à ausculta pulmonar. Uma radiografia de tórax mostrou opacidades intersticiais bilaterais e um ensaio de reação em cadeia da polimerase (PCR) foi positivo para SARS-CoV-2.

Ela recebeu oxigênio suplementar, fornecido por cânula nasal a 2 litros por minuto, e foi colocada em uma unidade de observação isolada durante a noite para monitoramento. No dia seguinte, ela continuou a necessitar de oxigênio, e foi internada em uma enfermaria. Suas necessidades de oxigênio aumentaram e ela recebeu oxigênio suplementar a uma taxa de 15 litros por minuto através de uma máscara sem respirador, e foi admitida na unidade de terapia intensiva (UTI). Sua condição melhorou ao longo da semana, e sua necessidade de oxigênio suplementar diminuiu. O restante de seu curso transcorreu sem intercorrências, e ela foi transferida de volta para uma cama da enfermaria.

Já se passou 1 semana desde sua internação no hospital, e o planejamento de alta foi iniciado. A paciente pretende voltar para casa para ficar com os pais, ambos com mais de 65 anos, enquanto ela se recupera. Ela está preocupada com o risco de transmissão do SARS-CoV-2 aos pais. Seu pai está tomando medicamentos imunossupressores após um transplante de rim recente. Ela solicitou que o teste de PCR seja realizado novamente em um esfregaço nasofaríngeo. O teste de PCR é realizado e o resultado é positivo.

Baseado nesse histórico, o médico deve alertar a paciente sobre o risco de transmitir o vírus aos pais, considerando o tempo decorrido desde o início dos sintomas de Covid-19 e a repetição do teste PCR positivo.

Opções de tratamento

1. Recomende o isolamento contínuo por 20 dias.
2. Tranquilize o paciente sobre o baixo risco de transmissão.

Para ajudar na sua tomada de decisão, cada uma dessas abordagens é defendida em um breve ensaio por um especialista na área. Tendo em conta o seu conhecimento do assunto e as observações dos especialistas, que abordagem você escolheria?

Temos aqui duas opiniões distintas:

• Recomende o isolamento contínuo por 20 dias

As recomendações sobre a duração do isolamento para pacientes com Covid-19, continuam a evoluir com o aumento da compreensão da dinâmica de transmissão do SARS-CoV-2. No início da pandemia de Covid-19, as recomendações dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), incluíam a interrupção do isolamento quando havia melhora clínica e um teste molecular SARS-CoV-2 negativo. Esta recomendação foi substituída por uma abordagem baseada no tempo, em vez de uma baseada em teste, quando se tornou aparente que a liberação de RNA inviável do SARS-CoV-2 no trato respiratório superior, pode continuar por dias a semanas após a recuperação da doença.

Estudos iniciais, embora pequenos, mostraram que o SARS-CoV-2 detectado por PCR em amostras respiratórias além do dia 10 após o início dos sintomas, não cresceu em cultura de células e provavelmente não era transmissível. Grandes estudos populacionais conduzidos pelo CDC South Coreia, indica que o potencial infeccioso do SARS-CoV-2 diminui após a primeira semana após o início dos sintomas, independentemente da resolução dos sintomas.

No entanto, alguns estudos recentemente desafiaram esse conceito. Um estudo mostrou vírus viável por crescimento in vitro em cultura de células, em 14% dos pacientes com testes de PCR SARS-CoV-2 positivos persistentes de amostras respiratórias superiores, obtidas após a primeira semana após o teste de PCR positivo inicial; um paciente nunca foi hospitalizado e um foi hospitalizado com sintomas leves. O sequenciamento completo do genoma viral indicou que esses casos representavam a mesma infecção e não a reinfecção. Idade, estado de imunocomprometimento e doença grave, foram associados à liberação prolongada do RNA do SARS-CoV-2; no entanto, os dados são insuficientes em relação aos fatores associados à eliminação prolongada de SARS-CoV-2 viável.

Um estudo recente mostrou que alguns pacientes com imunossupressão após o tratamento para câncer, podem eliminar SARS-CoV-2 viável por pelo menos 2 meses. Um estudo de 129 casos graves de Covid-19 mostrou que a probabilidade de detectar vírus viáveis ​​após o dia 15 depois do início dos sintomas, foi de 5% ou menos. O CDC atualmente recomenda precauções de isolamento por 10 dias após o início dos sintomas, com resolução da febre durando pelo menos 24 horas sem o uso de medicamentos antitérmicos, com extensão para 20 dias para pacientes imunocomprometidos ou aqueles com doença grave.

O paciente descrito no caso clínico apresentava infecção grave de acordo com a escala de gravidade da Organização Mundial da Saúde e critérios do CDC; portanto, continuar o isolamento por um total de 20 dias, parece razoável e de acordo com as evidências atuais. Nenhum estudo até o momento relatou a ocorrência de transmissão de pessoa para pessoa, a partir da eliminação tardia observada de SAR-CoV-2 viável; portanto, pode ser razoável personalizar as decisões relativas à duração do isolamento, com base nas circunstâncias individuais. No caso atual, um membro da família é um receptor de transplante de rim, uma condição na qual a infecção por Covid-19 está associada a alta morbidade e mortalidade, o que justifica ainda mais um período de isolamento de 20 dias.

A repetição do teste de PCR de SARS-CoV-2 para determinar a duração do isolamento, não deve ser recomendada para esta paciente porque, conforme observado, um teste de PCR positivo não significa que ela é infecciosa, e a cultura de tecido viral não está disponível para avaliar a existência de vírus viáveis em laboratórios clínicos. A repetição do teste de PCR pode resultar em isolamento desnecessariamente prolongado, e ansiedade para pacientes e equipes médicas. Conscientizar o público sobre as deficiências dos testes de diagnóstico da Covid-19, e a distinção entre a eliminação do RNA viral e o vírus viável, é essencial para garantir que os pacientes e profissionais de saúde, se sintam confortáveis ​​com essa abordagem atual de precauções de isolamento para pacientes com Covid-19.

• Tranquilize o paciente sobre o baixo risco de transmissão

O cenário do caso acima se concentra na questão de quanto tempo após o início dos sintomas, um paciente com Covid-19 pode transmitir o vírus, o SARS-CoV-2. Por trás dessa questão estão questões adicionais que destacam as deficiências atuais dos testes.

Primeiro, o resultado de um teste de PCR com transcriptase reversa é um substituto válido para a presença de vírus transmissível? Em segundo lugar, o crescimento in vitro do vírus a partir de amostras respiratórias prevê a transmissibilidade às pessoas? Argumenta-se que a resposta para a primeira pergunta é “não” e para a última “provavelmente”, embora não saibamos a dose infectante para transmissão.

Quatorze dias após o início dos sintomas, uma mulher de 24 anos sem doenças coexistentes subjacentes, está sob planejamento de alta. Embora ela tenha passado vários dias na UTI, seu curso foi moderado, não grave: ela estava persistentemente afebril, nunca foi intubada e apresentava apenas alterações moderadas na radiografia de tórax.

Alguns relatórios sugerem que os pacientes com Covid-19 que são mais velhos, do sexo masculino ou obesos, que são imunossuprimidos, ou que têm doença grave, têm períodos de disseminação do vírus mais longos do que a média. Esta paciente não tem nenhuma das características acima, e não seria esperado que tivesse uma disseminação viral prolongada.

Em um estudo transversal retrospectivo de 90 pacientes com Covid-19 confirmado (gravidade não descrita), os pesquisadores colocaram amostras respiratórias em linhas de células de macaco africano (Vero). Infectividade in vitro foi observada em 29%, e a razão de chances de crescimento viral diminuiu 37% para cada dia adicional após o início dos sintomas. Nenhum crescimento foi detectado nas amostras coletadas depois de 8 dias após o início dos sintomas.

Uma análise virológica detalhada de nove casos de Covid-19 leve, em profissionais jovens e de meia-idade, não mostrou isolamento do vírus em amostras seriadas de sangue, urina ou fezes. O crescimento viral foi encontrado a partir de esfregaços orofaríngeos ou nasofaríngeos em todos os pacientes do 1º ao 5º dia após o início dos sintomas. Embora o RNA viral tenha sido detectado em 40% dos pacientes após o dia 5, e até mesmo sido detectado até 28 dias, o crescimento viral não foi detectado após o dia 8.

Cheng e colegas inscreveram prospectivamente 100 pacientes confirmados de Covid-19 e 2761 com contatos. A taxa de ataque para 1.818 contatos, que foram expostos dentro de 5 dias após o início dos sintomas no grupo primário de pacientes foi de 1%, mas a taxa de ataque entre 852 contatos expostos posteriormente foi de 0%.

Uma revisão sistemática e meta-análise de séries de casos, estudos de coorte e ensaios randomizados de SARS-CoV-2, mostraram liberação de RNA por 17 dias após o início dos sintomas em amostras respiratórias superiores, entre um total de 3.229 participantes em 43 estudos, e por 14,6 dias em amostras do trato respiratório inferior entre um total de 260 participantes em 7 estudos. Embora o RNA possa ser detectado até 83 dias e 59 dias em amostras respiratórias superiores e inferiores, respectivamente, nenhum estudo detectou vírus vivo além do dia 9 da doença.

Em fevereiro de 2021, o CDC, citando seus próprios dados não publicados e os de outras fontes, afirmou que em pacientes com Covid-19 leve ou moderado, o vírus competente para replicação não foi recuperado após 10 dias após o início dos sintomas. Mesmo na doença grave, onde a grande maioria dos pacientes internados na UTI havia sido intubada, a probabilidade de isolamento do vírus após 15 dias era de 5%.

Em resumo, uma mulher de 24 anos com infecção moderada por Covid-19, e nenhum marcador para disseminação viral prolongada, tem detecção de RNA positiva, mas provavelmente, não tem vírus competente para replicação. Ela tem pouca probabilidade de transmitir a SARS-CoV-2 a um familiar imunossuprimido em casa.

Referente ao artigo publicado em New England Journal of Medicine

Autor: 
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com

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