Covid-19: O que sabemos sobre a transmissão aérea do SARS-CoV-2?

O que significa transmissão aérea?

Os cientistas distinguem entre doenças infecciosas respiratórias, as classificadas como “transportadas pelo ar”, que se espalham por aerossóis suspensos no ar, e as infecções que se espalham por outras rotas, incluindo as “gotículas” maiores.

Aerossóis, são minúsculas partículas líquidas do trato respiratório, que são geradas quando alguém exala, fala ou tosse, por exemplo. Eles flutuam no ar e podem conter vírus vivos, como sarampo e varicela. Ambos são exemplos de doenças altamente infecciosas, classificadas como transmitidas pelo ar porque se espalham por aerossóis.

Por outro lado, acredita-se que doenças como a gripe, se espalhem principalmente por meio de gotículas respiratórias maiores. Elas não flutuam tão facilmente, e têm maior probabilidade de cair no solo a 1-2 m de distância da fonte.

Uma doença transmitida pelo ar, pode ser mais transmissível em geral. Por exemplo, aerossóis produzidos pela pessoa infecciosa A, podem se acumular em uma sala pequena e mal ventilada com o tempo. A pessoa A pode sair da sala, mas deixar seus aerossóis para trás. Se a pessoa B entrasse na sala e passasse algum tempo lá, ela poderia se infectar ao respirar o ar contaminado.

Mas esses dois modos de transmissão, aerossol ou gotícula, não são necessariamente mutuamente exclusivos, e as definições de “gota” e “aerossol” são um problema. “Eles deveriam mudar a terminologia”, diz Julian Tang, virologista consultor da Leicester Royal Infirmary. “As gotículas atingem o solo, não são inaladas. Todo o resto é um aerossol quando inalado, de qualquer tamanho.”

O conselho da Organização Mundial da Saúde, afirma que os aerossóis são partículas líquidas de cinco mícrons ou menos de diâmetro. Na realidade, partículas maiores de umidade, também podem ficar suspensas por um tempo no ar, dependendo de condições como temperatura e umidade, diz Tang. Isso significa que pode ser difícil estabelecer que um vírus realmente não tem oportunidade de transmissão pelo ar.

O covid-19 está no ar?

Alguns cientistas duvidaram da rota do aerossol, porque a Covid-19, não parece tão transmissível quanto, por exemplo, o sarampo. Mas outros apontam para casos de transmissão da Covid-19, em que a disseminação pelo ar, parece ser a única explicação para as múltiplas infecções progressivas.

Espirrar e tossir, geralmente produzem partículas maiores de líquido. Mas as evidências mostram que grandes quantidades de SARS-CoV-2, também são expelidas em pequenos aerossóis, emitidos quando alguém está falando em um volume normal, ou apenas respirando. Um estudo publicado em agosto de 2020, descobriu que uma única pessoa nos estágios iniciais da Covid-19, poderia emitir milhões de partículas de SARS-CoV-2 por hora, apenas através da respiração.

Os cientistas ainda não têm certeza, de quanto tempo as partículas virais infecciosas e viáveis, ​​podem permanecer no ar. Tang diz que isso é difícil de determinar, porque os dispositivos usados para coletar amostras de ar, destroem o vírus, incluindo o SARS-CoV-2. A análise pode detectar o RNA do vírus, mas geralmente não encontra partículas virais infecciosas inteiras. Isso não significa, que partículas viáveis ​​não estavam presentes, pode simplesmente ser que a técnica de amostragem, não foi capaz de recuperá-las intactas.

Apesar dessas incógnitas, vários estudos de caso sugerem, que a transmissão aérea espalhou o SARS-CoV-2 a distâncias além de dois metros da pessoa infecciosa. Em um restaurante em Guangzhou, China, 10 pessoas jantaram em 24 de janeiro de 2020, pouco antes do teste positivo para Covid-19. Três famílias estavam sentadas em torno de três mesas separadas, mas próximas umas das outras. Uma das famílias havia viajado recentemente de Wuhan.

Não houve interação entre as famílias que estavam sentadas em mesas separadas, nem rotas óbvias de transmissão tocando superfícies contaminadas (fômites). Um estudo dos sistemas de ventilação do restaurante, imagens da câmera de segurança, e histórias de casos dos presentes, concluiu que as partículas infecciosas transportadas no ar eram provavelmente responsáveis ​​pela disseminação do vírus.

Outro estudo, examinando um surto em uma igreja australiana em julho de 2020, revelou que integrantes de um coral, testaram positivo para Covid-19, depois de desenvolverem sintomas. Os pesquisadores identificaram 12 casos secundários entre fiéis que estavam ligados ao coral, por meio do sequenciamento genômico do SARS-CoV-2, responsável pela infecção. Alguns desses casos secundários estavam sentados a 15 m de distância do corista, que usava um microfone, e não ficava de frente para os infectados. O prédio era minimamente ventilado na época, e nenhuma das pessoas infectadas usava máscara. “Acreditamos que a transmissão durante este surto é mais bem explicada pela disseminação aérea”, escreveram os autores do estudo.

Uma equipe de pesquisadores argumentou recentemente no Lancet, que os aerossóis provavelmente seriam a rota dominante de transmissão do SARS-CoV-2. Eles basearam isso em 10 evidências, incluindo o fato de que a transmissão é muito mais alta, em ambientes internos do que externos; e acredita-se que a transmissão assintomática ou pré-sintomática, tenha causado um número significativo de infecções em todo o mundo. Quando alguém não está tossindo, pode produzir menos gotas, mas ainda emitem muitos aerossóis.

O que a OMS diz sobre a transmissão aérea da Covid-19?

O protocolo da OMS para melhorar e garantir uma boa ventilação interna, no contexto da Covid-19, publicado em 1º de março de 2021, afirma: “O vírus pode se espalhar pela boca ou nariz de uma pessoa infectada em pequenas partículas líquidas quando a pessoa tosse, espirra, canta, respira pesadamente ou fala. Essas partículas líquidas são de tamanhos diferentes, variando de “gotículas respiratórias” maiores a “aerossóis” menores. E complementa: “A transmissão de aerossóis pode ocorrer em situações específicas em que são realizados procedimentos que geram aerossóis.”

Desde março de 2020, a OMS mudou gradativamente sua postura. No momento da redação, seu conselho oficial diz: “A transmissão aérea do SARS-CoV-2 pode ocorrer durante procedimentos médicos que geram aerossóis.” Nick Wilson, um anestesista da Royal Infirmary em Edimburgo, questiona a ênfase nos procedimentos médicos. “Os procedimentos não geram muitos aerossóis, as pessoas geram, a fisiologia sim”, diz ele. Ele também aponta para um relatório da OMS de 2014 que observou que, para quaisquer novas infecções respiratórias agudas, que tenham um alto risco para a saúde pública, “aerossol e precauções de contato, bem como proteção para os olhos, devem ser adicionadas às precauções padrão de rotina, sempre que possível, para reduzir o risco de transmissão. ” As precauções incluem ventilação e espaçamento dos pacientes.

De acordo com a OMS, em resposta às perguntas do BMJ, “Fora das instalações médicas, a transmissão por aerossol e pelo ar, pode ocorrer em circunstâncias e ambientes específicos, especialmente em ambientes fechados, lotados e com ventilação inadequada, como restaurantes, aulas de ginástica, boates, escritórios e locais de adoração, onde as pessoas infectadas passam longos períodos de tempo com outras. ”

A agência acrescentou que o termo “transportado pelo ar”, tem um significado médico específico, que se aplica a doenças como o sarampo, que se transmite predominantemente pelo ar e por longas distâncias. “Para a Covid-19”, acrescentou a OMS, “o vírus se espalha predominantemente por meio de contato próximo ou direto ou superfícies possivelmente contaminadas. É por isso que não é chamado de vírus transportado pelo ar.”  Em outras palavras, a agência atualmente é de opinião que a transmissão viral por aerossóis, embora possível para a Covid-19, não é a principal via de disseminação do SARS-CoV-2.

O que os governos nacionais dizem sobre a transmissão aérea da Covid-19?

No momento da redação, o conselho do Reino Unido afirma, que a Covid-19 se espalha “através do ar por meio de gotículas e aerossóis menores”, e observa que as partículas infecciosas, podem “permanecer suspensas no ar por algum tempo em ambientes fechados, especialmente se não houver ventilação”. A principal mensagem de segurança pública do governo, de “mãos, rosto, espaço”, para lembrar as pessoas de lavarem as mãos, usar máscaras faciais, e se manterem distantes umas das outras, foi recentemente atualizada para incluir “ar fresco”, para incentivar as pessoas que se encontram, para ficarem ao ar livre.

Nos EUA, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), atualizaram seus conselhos em 5 de outubro de 2020, reconhecendo “a existência de alguns relatórios publicados, mostrando circunstâncias limitadas e incomuns, em que as pessoas com Covid-19 infectaram outras que estavam a mais de 2 metros de distância, ou logo depois que a pessoa Covid-19-positiva deixou uma área. Nesses casos, a transmissão ocorreu em espaços fechados e mal ventilados, que muitas vezes envolviam atividades que causavam respiração mais pesada, como canto ou exercícios. Tais ambientes e atividades podem contribuir para o acúmulo de partículas portadoras de vírus.”

Outros países, como a Austrália, não fazem menção à transmissão aérea ou aerossol em suas orientações oficiais, sobre como aCovid-19 se espalha.

Como podemos prevenir a transmissão aérea?

Os conselhos dos governos incluem ventilação, como abrir janelas, e evitar espaços fechados. O Japão coloca ênfase em evitar os “3Cs”: compartimentos lotados, contato próximo, conversas próximas, e isso é ecoado nas comunicações da OMS que enfatizam a localização, a proximidade e o tempo. Existem algumas evidências para isso em estudos de modelagem. Em um deles, os pesquisadores estimaram que o risco de infecção poderia ser três vezes maior em uma sala mal ventilada do que em uma que passasse por 10 renovações de ar por hora.

A instalação de unidades de filtragem de ar, como filtros de partículas de alta eficiência, ou sistemas de ventilação especializados, também podem ajudar. Essa pode ser uma das razões pelas quais alguns governos relutam em declarar oficialmente o SARS-CoV-2 como “aerotransportado”, diz Catherine Noakes, professora de engenharia ambiental para edifícios da Universidade de Leeds. “Se você acha que algo transmite em superfícies, é fácil tomar uma atitude de precaução, e dizer a todos para lavar as mãos. Mas se dissermos que está no ar, isso significa alguns grandes investimentos de capital em edifícios e tecnologias”, diz ela. A instalação de sistemas que consomem muita energia, também tem desvantagens ambientais.

As máscaras evitam a transmissão aérea?

Alguns alegaram que a transmissão aérea significaria que as máscaras seriam ineficazes, já que os aerossóis que transportam o vírus, podem passar por orifícios microscópicos no tecido de uma máscara. Mas Noakes diz, que o aumento da umidade dentro de uma máscara facial, pode ajudar a reter essas partículas, caso sejam emitidas pelo usuário.

Ela acrescenta que as máscaras de tecido, ao contrário das máscaras de filtragem como o N95, podem oferecer proteção limitada contra a respiração de aerossóis, se já estiverem suspensos no ar. Tang observa que máscaras de ajuste mais apertado, ou o uso de duas máscaras, podem reduzir a emissão de aerossóis de uma fonte, e a inalação por um usuário receptor. Ainda assim, Wilson diz que as máscaras de encaixe mais soltas, bloqueiam ou desviam a maior parte do ar expirado, o que reduz sua velocidade.

Como a transmissão aerotransportada se compara no ambiente externo e no ambiente fechado?

Há um risco de transmissão da Covid-19 em ambientes externos, mas ainda é baixo em comparação com ambientes internos. No verão de 2020, encontros amplamente divulgados nas praias britânicas, foram condenados por alguns que presumiram que esses eventos levariam a um aumento na transmissão da Covid-19. Em fevereiro deste ano, no entanto, Mark Woolhouse, professor de epidemiologia de doenças infecciosas da Universidade de Edimburgo, que aconselhou o governo durante a pandemia, disse aos parlamentares: “Não houve surtos ligados a praias públicas. Nunca houve um surto de Covid-19 ligado a uma praia, nunca, em qualquer lugar do mundo, até onde eu sei.” A República da Irlanda divulgou recentemente dados, sugerindo que apenas 0,1% dos casos de Covid-19 foram associados à atividade ao ar livre.

Babak Javid, professor associado de medicina da Universidade da Califórnia, em San Francisco, argumenta que é hora de oferecer uma mensagem com mais nuances ao público. Várias intervenções oferecem proteção, diz ele, mas também é importante reconhecer que os riscos de ambientes específicos podem ser diferentes. “Se você usa máscaras, provavelmente pode tolerar uma distância menor entre as pessoas”, diz ele, “Se você estiver ao ar livre, pode ficar mais perto das pessoas. Se você estiver dentro de casa, a distância por si só não será uma proteção, necessariamente.”

Referente ao artigo piblicado em British Medical Journal.

Autor: 
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com

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