Com o surgimento da síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2) em 2019, com um rápido desenvolvimento, foram introduzidos dezenas de ensaios sorológicos disponíveis comercialmente, para a detecção de anticorpos SARS-CoV-2. Logo depois de ser declarada uma emergência nos EUA, centenas de testes sorológicos para SARS-CoV-2 foram feitos, excedendo o número de testes disponíveis para qualquer outra doença infecciosa até então, e a maioria de outras análises de laboratório. Como resultado dessa rápida expansão, e às vezes, de qualidade duvidosa, a Food and Drug Administration (FDA) começou a revisar e regulamentar todos os ensaios sorológicos SARS-CoV-2, sob autorização de uso de emergência (AUE). Até o momento, 55 ensaios sorológicos receberam AUE. No entanto, como os laboratórios ganharam acesso a este número sem precedentes de ensaios, a utilidade do teste sorológico SARS-CoV-2 permaneceu obscura.
Apesar das dúvidas sobre a utilidade clínica, muitos laboratórios de hospitais, optaram por implementar os ensaios sorológicos SARS-CoV-2. Um dos usos mais comuns observados foi entre os curiosos, um subconjunto de indivíduos saudáveis, que experimentaram sintomas leves ou nenhum sintoma consistente com a infecção por SARS-CoV-2, mas estavam perguntando sobre seu status sorológico como pacientes ambulatoriais. Isso provavelmente se deve, pelo menos em parte, à ideia muito promovida de um “passaporte de imunidade”, que presume que um indivíduo com anticorpo, não é mais suscetível à infecção por SARS-CoV-2. Os fabricantes de ensaios e acadêmicos, continuaram a promover essa ideia, em grande parte em resposta às estratégias de bloqueio persistentes, e um público em geral cada vez mais frustrado. No entanto, para a grande maioria de 2020, havia evidências esparsas de que a infecção anterior por SARS-CoV-2, conferia proteção contra reinfecção.
Um ano desde o início da pandemia, agora há evidências clínicas de que a infecção com SARS-CoV-2 confere alguma proteção contra reinfecção. Um estudo no Reino Unido demonstrou que os profissionais de saúde com anticorpos para a proteína spike SARS-CoV-2, tinham ∼10x menos probabilidade de serem infectados nos 6 meses seguintes do que aqueles sem anticorpos. O fundamento científico prevalecente para a imunidade presuntiva com base no teste de anticorpos, é a neutralização viral mediada por anticorpos, em que os linfócitos do hospedeiro produzem anticorpos neutralizantes que inibem a entrada do vírus nas células do hospedeiro, evitando assim a infecção. Em um surto entre a tripulação de um barco de pesca, 3 membros da tripulação que desenvolveram altas concentrações de anticorpos neutralizantes antes da partida, não desenvolveram reinfecção, apesar da alta taxa de infecção, sugerindo que os anticorpos neutralizantes podem ter um efeito protetor contra SARS-CoV-2. Além disso, estudos com plasma convalescente demonstraram melhores resultados, incluindo mortalidade reduzida, em pacientes que receberam unidades de plasma com altos títulos de anticorpos, em relação àqueles que receberam unidades com baixos títulos. Juntos, esses resultados são promissores que pacientes com anticorpos para SARS-CoV-2, têm alguma proteção contra reinfecção subsequente, embora a durabilidade da imunidade presumida ainda seja relativamente desconhecida.
Em contraste com a facilidade de medir os anticorpos anti-SARS-CoV-2 totais, medir os anticorpos neutralizantes, exigiu ensaios altamente laboriosos que são limitados ao uso em pesquisa. Os ensaios de neutralização envolvem incubar plasma/soro do paciente em diferentes diluições com vírus vivo. Isso é então inoculado em linhas de células para observar os efeitos citopáticos. O título neutralizante é normalmente relatado como a diluição necessária para inibir os efeitos citopáticos em 50%. Devido ao uso de vírus vivo, os ensaios de neutralização são realizados em instalações de biossegurança, e são limitados a instituições de pesquisa.
Embora alguns ensaios tenham utilizado uma abordagem de pseudovírus (mais frequentemente Vírus de estomatite vesicular projetados para expressar uma porção da proteína de pico viral SARS-CoV-2), e relataram desempenho concordante com ensaios de neutralização, uma alternativa atraente é usar ensaios sorológicos disponíveis comercialmente, para prever a presença de anticorpos neutralizantes. Para tanto, estudos realizados em pacientes hospitalizados com infecção grave, encontraram correlação modesta e baixa concordância entre os testes sorológicos para SARS-CoV-2 e anticorpos neutralizantes.
No entanto, pouco foi publicado até o momento, associando títulos neutralizantes com testes sorológicos comerciais em pacientes moderadamente sintomáticos e assintomáticos; populações com respostas imunes tipicamente menos pronunciadas, incluindo as concentrações de anticorpos.
Um estudo publicado nesta edição da Clinical Chemistry por Bal e colegas, começou a abordar essa importante questão clínica. Os autores coletaram 439 amostras longitudinais de plasma de 76 profissionais de saúde com infecção por SARS-CoV-2, confirmada por reação em cadeia da polimerase (PCR), e 104 amostras de 44 pacientes com infecção grave que tiveram admissão na UTI. Eles então testaram cada amostra por 9 ensaios sorológicos SARS-CoV-2 disponíveis comercialmente, e um ensaio de anticorpos neutralizantes. Os autores fizeram várias observações importantes. Entre estes, o achado mais importante são os títulos neutralizantes 6 vezes mais baixos em pacientes com infecção leve em relação a pacientes com infecção grave. Embora estudos de desfecho sejam necessários, isso sugere que pacientes com sintomas leves ou infecção assintomática por SARS-CoV-2, podem ter proteção limitada contra infecção futura, em relação àqueles com infecção grave, e a durabilidade dessa proteção pode ser reduzida.
Outro achado importante deste estudo é a concordância relativamente baixa entre os ensaios comerciais avaliados e os títulos neutralizantes, com 0,72 como a maior concordância dos 9 ensaios. Isso implica que vários pacientes tinham anticorpos presentes no ensaio comercial, mas estavam abaixo do limite de detecção (título 1:20) do ensaio de neutralização. Esses resultados argumentam contra o uso de resultados de anticorpos sorológicos de ensaios comerciais, como evidência da capacidade de neutralização viral, independentemente do epítopo viral detectado pelo ensaio.
Os autores devem ser aplaudidos pela amplitude e profundidade de seu estudo, o que contribui para um crescente corpo de literatura alertando contra o uso de ensaios sorológicos comerciais, para distinguir de proteção futura. No entanto, algumas advertências devem ser observadas ao correlacionar os ensaios sorológicos com títulos neutralizantes.
Em primeiro lugar, a imunidade ao SARS-CoV-2 pode ser mediada por respostas imunes celulares, e uma falta de correlação com o ensaio de anticorpos neutralizantes, não impede necessariamente o uso da soropositividade como um indicador de imunidade. Demonstrou-se que a concentração da sorologia IgG do SARS-CoV-2, se correlaciona com as células T específicas do vírus, enquanto os ensaios de neutralização in vitro, não refletem necessariamente a imunidade mediada por células T e podem ser discordantes, particularmente em infecção moderada ao SARS-CoV-2.
Além disso, as células B de memória ao SARS-CoV-2, parecem persistir mesmo quando as concentrações de anticorpos reduzem ao longo do tempo. Com relação aos anticorpos neutralizantes, enquanto os autores encontraram boa concordância entre os títulos neutralizantes de 1:20 e a maioria dos ensaios comerciais, a concordância geral caía consideravelmente, se o ponto de corte para um título neutralizante positivo fosse aumentado para 1:80. Notavelmente, tanto o FDA quanto os primeiros testes de vacinas, implicaram proteção em títulos neutralizantes, > 1: 250, e estudos anteriores encontraram um acordo percentual negativo de < 40%, entre os ensaios comerciais e títulos neutralizantes, > 1: 256.
Em suma, apesar da crescente literatura sobre a sorologia SARS-CoV-2, mais estudos são necessários para identificar as concentrações de anticorpos protetores, e a durabilidade da proteção contra reinfecção, antes que os ensaios comerciais sejam úteis para esse propósito.
O teste clínico pode ser útil para o diagnóstico de síndrome inflamatória multissistêmica em crianças, diagnóstico em pacientes sintomáticos que apresentam > 14 dias de sintomas, e são persistentemente negativos para a PCR ao SARS-CoV-2, e para identificar doadores de plasma convalescentes. Para este fim, o padrão atual para plasma convalescente é rotular uma unidade como “título alto”, se o doador for testado para ter um sinal de ensaio ≥,9,5 no ensaio Ortho Vitros Anti-IgG do SARS-CoV-2. Um sinal de 12 neste ensaio, foi relatado como correlacionado com um título de 1:250, em um ensaio de neutralização realizado no The Broad Institute. É importante ressaltar que as unidades de plasma convalescente de “alto título”, foram associadas a melhores resultados quando administradas precocemente. Embora o título neutralizante mínimo necessário para o efeito terapêutico, ainda não tenha sido estabelecido, também não está claro, quais materiais de controle de qualidade estão disponíveis para estudos de precisão neste sinal de alto título. No entanto, o ensaio Ortho e o ponto de corte de 9,5 serão implementados em centros de sangue nos Estados Unidos, para identificação de unidades de alto título.
Finalmente, haverá algum papel para o teste sorológico à medida que as vacinas para SARS-CoV-2 se tornarem disponíveis? Clinicamente, isso ainda não está imediatamente claro. Alguns propuseram o uso de testes sorológicos para priorizar a alocação de vacinas. No entanto, este estudo acrescenta ao crescente corpo da literatura, que a soropositividade não implica proteção robusta em casos leves de COVID-19. O CDC afirma que aqueles com infecção aguda documentada nos 90 dias anteriores, podem escolher adiar a vacinação para permitir que outros sejam vacinados, principalmente porque poucos casos de reinfecção em 90 dias foram documentados.
No entanto, a infecção prévia não é considerada uma contraindicação, e o CDC não recomenda o teste sorológico pré-vacinação. Além disso, o teste sorológico após qualquer vacinação de rotina atual, não é uma prática clínica padrão. O uso de resultados de sorologia para gerenciar vacinações, geralmente se limita a situações específicas, como a avaliação de um registro de vacinação incompleto, para decidir se vacinas adicionais devem ser administradas, ou determinar a necessidade de dose de reforço em situações clínicas especiais, como profilaxia pré-transplante ou pós-exposição.
Mesmo nessas situações, apenas um punhado de doenças evitáveis por vacinas, têm ensaios sorológicos que podem ser usados para tais fins. No entanto, os ensaios sorológicos quantitativos bem validados para SARS-CoV-2, podem servir a um papel em estudos de pesquisa, para estabelecer o título protetor após a vacinação. Dado o baixo rendimento e o alto custo dos ensaios de neutralização, será importante para estudos futuros, avaliar os correlatos de proteção da vacinação, usando ensaios de alto rendimento.
Finalmente, é importante observar que, como as vacinas são administradas de forma ubíqua, os ensaios sorológicos que têm como alvo os anticorpos anti-pico, não serão mais úteis para identificar a infecção natural. Isso pode ter ramificações importantes para os estudos clínicos em andamento, que avaliam a prevalência da infecção por SARS-CoV-2, e quando se usa a sorologia para auxiliar no diagnóstico.
Qual é a nossa posição então, em relação à correlação de ensaios sorológicos comerciais para SARS-CoV-2 como proteção? O trabalho de Bal e colegas, certamente nos aproxima do entendimento do papel dos testes sorológicos para essa finalidade. No entanto, mais perguntas ainda precisam ser respondidas nos próximos meses, principalmente no contexto da vacinação.
Em resumo, os achados de respostas de anticorpos neutralizantes em infecções por SARS-CoV-2, são comparáveis ao que é observado com o vírus da SARS e outras infecções virais. É provável que o anticorpo neutralizante seja mantido durante o primeiro ano após a doença leve ou grave, com títulos de anticorpos mais altos e maior duração dos anticorpos detectáveis, naqueles com doença mais grave. É importante observar que, mesmo depois que os níveis de anticorpos neutralizantes caíram abaixo do limite detectável, a memória imunológica levará a respostas rápidas de anticorpos anamnésticos após a reexposição ao vírus, e estes são provavelmente protetores contra doenças graves. É também notado que o anticorpo pode não conferir imunidade esterilizante, mas pode prevenir a reinfecção que leva a doença grave. A investigação de outros casos de reinfecção em relação às respostas imunológicas e transmissão posterior será reveladora.
Referente ao artigo publicado em American Association for Clinical Chemistry
Autor:
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com
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