As recomendações, bem como as teorias da conspiração sobre a COVID-19, mudaram a taxas angustiantes no ano passado. Nenhuma doença jamais foi mais politizada ou mais polarizadora. Os especialistas, assim como os menos instruídos, se posicionam sobre o que acreditam ser a forma mais importante de prevenir e de tratar esse vírus. Muitos medicamentos têm sido apregoados como curas, mesmo quando médicos e cientistas dizem que eles não funcionam.
Recentemente, foi publicado um estudo revelando que a Ivermectina não é eficaz como tratamento COVID-19, embora algumas pessoas continuem a alegar que funciona. Nunca foi tão importante para os médicos, e especialmente para os médicos de família, ter diretrizes precisas e atualizadas.
O National Institutes of Health-NIH (Instituto Nacional de Saúde) americano e o Centers for Disease Control and Prevention-CDC (Centro para o Controle e Prevenção de Doenças) americano, têm publicado recomendações e diretrizes para a prevenção e o tratamento da COVID-19 desde o início da pandemia. Como qualquer nova doença, eles estão mudando para acompanhar o tratamento, à medida que novos conhecimentos relacionados à doença se tornam disponíveis.
NIH atualiza as diretrizes de tratamento
Uma atualização recente das diretrizes de tratamento do NIH da COVID-19, foi publicada em 5 de março de 2021. Embora as diretrizes completas sejam bastante extensas, abrangendo mais de 200 páginas, é mais importante compreender as atualizações mais recentes nelas. Visto que a medicina preventiva é parte integrante da atenção primária, é importante observar que nenhum medicamento foi recomendado para prevenir a infecção por COVID-19. Na verdade, o uso de medicamentos para profilaxia pré-exposição não é recomendado, mesmo em pacientes de maior risco, como profissionais de saúde.
Nas diretrizes atualizadas, o anticorpo monoclonal Tocilizumabe, em uma dose IV única de 8 mg/kg até um máximo de 800 mg, pode ser administrado apenas em combinação com Dexametasona (ou um corticosteroide equivalente), em alguns pacientes hospitalizados, que apresentam rápida descompensação respiratória. Esses pacientes incluem pacientes recém-hospitalizados, e que foram admitidos na UTI nas últimas 24 horas, e agora requerem ventilação mecânica ou oxigênio de alto fluxo por cânula nasal. Aqueles que não estão na UTI mas que precisam de níveis crescentes de oxigênio em rápido aumento, e têm níveis significativamente aumentados de marcadores inflamatórios, também devem receber essa terapia. Na nova orientação, o NIH recomenda tratar outros pacientes hospitalizados que necessitem de oxigênio com Remdesivir, Remdesivir + Dexametasona ou apenas Dexametasona.
Em pacientes ambulatoriais, aqueles com infecção leve a moderada, e com risco aumentado de desenvolver doença grave e/ou necessitar de hospitalização, podem ser tratados com outros anticorpos monoclonais, Bamlanivimabe 700 mg + Etesevimabe 1.400 mg. Isso deve ser iniciado o mais rápido possível após a confirmação do diagnóstico, e dentro de 10 dias do início dos sintomas, de acordo com as recomendações do NIH. Não há evidências para apoiar o seu uso em pacientes hospitalizados por causa da infecção. No entanto, pode ser usado em pacientes hospitalizados por outros motivos com Covid-19 leve a moderada, mas deve ser reservado, devido ao seu custo e fornecimento limitado, para aqueles com maior risco de complicações.
Hidroxicloroquina
Um medicamento que tem ainda sido divulgado na mídia como uma ferramenta para tratar COVID-19 é a hidroxicloroquina. Diretrizes anteriores eram recomendadas contra este medicamento como um tratamento porque não tinha eficácia e apresentava riscos sem benefício terapêutico. As diretrizes mais recentes também continuam recomendando contra o uso de hidroxicloroquina para profilaxia na pré ou pós-exposição à Covid-19.
Casirivimabe + Imdevimabe
Casirivimab + imdevimab, a associação de outros dois anticorpos monoclonais, foi outra terapia comentada. No entanto, as diretrizes atuais não recomendam seu uso em pacientes hospitalizados. Além disso, é aconselhável que os pacientes hospitalizados sejam inscritos em um ensaio clínico para recebê-lo.
Desde o início da pandemia, o mundo viu mais de 120 milhões de infecções e mais de 2 milhões de mortes. Os médicos de família têm um papel vital a desempenhar, pois geralmente serão os primeiros a quem os pacientes recorrem para obter tratamento e aconselhamento. É fundamental que estejam atualizados com as diretrizes e sigam as atualizações mais recentes, à medida que os dados da pesquisa são publicados.
- Diretrizes de atualizações da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas para tratamento da COVID- 19: evidências mais recentes sobre anticorpos monoclonais, antivirais e muito mais
Embora ainda não haja uma “mudança no jogo” para o tratamento de COVID-19, a Infectious Diseases Society of America-IDSA, Sociedade Americana de Doenças Infecciosas, continua a examinar os tratamentos disponíveis e potenciais, conforme surgem novas evidências.
O uso combinado dos anticorpos monoclonais Bamlanivimabe e Etesevimabe, para tratar pacientes ambulatoriais com doença leve a moderada com risco de progressão para COVID-19 grave, por exemplo, é uma nova recomendação nas diretrizes da IDSA divulgadas em 5 de março.
A sociedade também atualizou suas orientações sobre o uso de Tocilizumabe, apontou para menos evidências sobre a monoterapia com Bamlanivimabe, e recomendou contra o uso de Ivermectina fora dos ensaios clínicos.
“Eu diria a todos os pacientes, e a todos no país que têm a COVID-19, que verifiquem com seus médicos, quais as opções existem para o tratamento, porque este é um campo em rápida evolução”, disse Rajesh T. Gandhi, médico, co-presidente do painel de especialistas que atualizou as Diretrizes da IDSA sobre o tratamento e gestão do COVID-19, durante uma coletiva de imprensa em 18 de março. “O que pode ter sido o caso há 6 meses atrás, mudou”, disse Gandhi, diretor de Serviços Clínicos e Educação de HIV do Massachusetts General Hospital em Boston.
O painel de especialistas também visa ajudar médicos e pacientes, a entender a grande quantidade de pesquisas sobre a COVID-19, que são publicadas continuamente. “Ainda temos uma avalanche de estudos da COVID-19 com evidências de qualidade variável. Ainda temos informações incorretas sobre as terapias para a COVID-19 que estão influenciando pacientes, políticas e profissionais de saúde”, disse Adarsh Bhimraj, médico, co-presidente da IDSA, durante o comunicado.
“Tudo começa com mensagens para nossos colegas clínicos. Uma coisa que sabemos é que a maioria dos pacientes tem um relacionamento próximo com seu médico”, disse Gandhi. “Tentamos sintetizar as informações de uma maneira que apresente o que funciona e o que não funciona, e então, acho que a partir daí, chega aos pacientes”, disse Bhimraj, chefe da Seção de Doenças Infecciosas Neurológicas do Departamento de Doenças Infecciosas da Clínica Cleveland e um bolsista da IDSA.
Nova Combinação Recomendada
A recomendação de Bamlanivimabe e Etesevimabe, em alguns pacientes ambulatoriais, deriva de um ensaio clínico com mais de 1000 participantes. Esta pesquisa revelou uma taxa significativamente menor de hospitalização e morte, entre as pessoas que receberam o coquetel de anticorpos monoclonais, disse Gandhi.
O Food and Drug Administration-FDA, agência reguladora americana de drogas e alimentos, concedeu autorização de uso de emergência (AUE) para Bamlanivimabe mais Etesevimabe em 10 de fevereiro. A agência também concedeu AUE para monoterapia com Bamlanivimabe, e combinação de Casirivimabe e Imdevimabe, em novembro de 2020, para tratar pacientes ambulatoriais com COVID-19 de grau leve a moderado.
O painel IDSA revisou as evidências para essas duas terapias autorizadas, mas observou que os dados vêm de estudos menores. “É possível que o Bamlanivimabe sozinho ou o coquetel de Casirivimabe e Imdevimabe possa ter um benefício clínico semelhante, mas os dados até agora são mais limitados”, disse Gandhi. “Esperamos que haja mais dados chegando”, acrescentou.
Monoclonais e variantes do vírus
Semelhante à evidência de eficácia variável das vacinas COVID-19 contra as variantes, a eficácia dos anticorpos monoclonais pode mudar. “Eu sei que isso está em todas as nossas mentes agora”, disse Gandhi. As evidências sugerem que a variante B.1.1.7, identificada pela primeira vez no Reino Unido, pode ser suscetível ao tratamento com anticorpos monoclonais, disse ele. Em contraste, esses agentes podem ser menos eficazes contra variantes recentemente identificadas na África do Sul, Califórnia e Nova York, pelo menos em experimentos de laboratório. Mais pesquisas são necessárias, Gandhi acrescentou. Autoridades de saúde pública nos Estados Unidos, continuam rastreando dados de variantes locais, e a IDSA “modificará as recomendações à medida que obtermos mais informações”
Melhor clareza depois de 1 ano
A IDSA lançou as diretrizes de tratamento pela primeira vez, em abril de 2020, um período de pandemia em que não havia evidências suficientes para todos os tratamentos potenciais. “Os médicos, incluindo nós, estávamos usando uma abordagem empírica, porque ainda não sabíamos como tratar a COVID-19”, disse Gandhi. “Agora, cerca de um ano depois, temos dados suficientes para apoiar vários tratamentos eficazes”, acrescentou. “E igualmente importante, também sabemos sobre o que realmente não funciona.”
Além de alguns anticorpos monoclonais, evidências científicas sugerem que o esteroide Dexametasona, o antiinflamatório Baricitinibe e o antiviral Remdesivir, têm eficácia como tratamentos da COVID-19, disse ele.
“O que não funciona?
Sabemos agora que a Hidroxicloroquina não funciona. O Ritonavir, um medicamento para o HIV, não funciona. A Azitromicina, um antibacteriano, não funciona.” “Portanto, fizemos um progresso real”, disse Gandhi.
Uma nova visão do Tocilizumabe
Com base em estudos marcantes, incluindo REMAP-CAP e RECOVERY, a IDSA atualizou sua recomendação para o anticorpo monoclonal Tocilizumabe. Os ensaios abertos associaram o Tocilizumab, a uma diminuição da mortalidade, e à melhoria de outros resultados clínicos, disse Bhimraj. Algumas limitações nas evidências, ainda não permitiram que o painel determinasse quais pessoas com COVID-19, têm maior probabilidade de se beneficiar, embora “tenha mostrado algum benefício em pacientes que já estão recebendo esteróides e que ainda estão doentes”.
As diretrizes sugerem o uso de Tocilizumabe, em pacientes hospitalizados que continuam a ter marcadores sanguíneos elevados, mesmo após o recebimento de esteroides e, portanto, estão em risco de progressão para COVID-19 grave.
Uma recomendação para o uso limitado da Ivermectina em ensaios clínicos
O antiparasitário Ivermectina, “vem ganhando popularidade como um tratamento fora da bula, para a COVID-19”, tanto nos Estados Unidos quanto em todo o mundo, disse Bhimraj. Assim, a IDSA revisou as evidências, e identificou cinco ensaios clínicos randomizados e dois estudos não randomizados robustos o suficiente, para serem considerados na atualização das diretrizes. No entanto, a certeza das evidências era baixa para qualquer efeito sobre os resultados, incluindo mortalidade, e havia uma alta probabilidade de viés em alguns desses estudos, acrescentou Bhimraj. “Isso levou o painel de diretrizes a sugerir contra o uso de Ivermectina fora do contexto do ensaio clínico, para pacientes hospitalizados e ambulatoriais”, disse ele. “Eu sei que há muito entusiasmo sobre isso, mas realmente acho que precisamos de mais dados.”
Espaço para mais avanços
Além de abordar o tratamento e a gestão, a IDSA atualiza periodicamente três outras diretrizes da COVID-19 relacionadas sobre prevenção de infecções, diagnóstico e sorologia. “Fizemos muitos progressos”, disse Bhimraj, mas nenhum dos tratamentos até agora é “uma virada de jogo, assim como a penicilina foi para os estreptococos”.
Além do progresso incremental feito até agora nas terapias com a COVID-19, existem anticorpos monoclonais e agentes antivirais adicionais em desenvolvimento, que parecem promissores, mas Bhimraj disse que permanecerá cautelosamente otimista, até que os dados dos estudos de Fase 3 apareçam.
Gandhi acrescentou que uma terapia oral com anticorpos monoclonais seria um avanço bem-vindo porque, por enquanto, os tratamentos são administrados por infusão intravenosa. Semelhante à evolução do tratamento do HIV, Gandhi previu que o progresso incremental nas terapias da COVID-19 provavelmente continuará, ” até que você chegue ao ponto em que você combina as coisas, ou obtém uma droga realmente eficaz, e então você pode realmente mudar a direção” do curso da doença.
Gandhi também enfatizou que, à medida que surgem terapias mais eficazes, devem existir sistemas para garantir que estejam disponíveis ampla e equitativamente. “Devemos continuar a fazer o que estamos fazendo, uso de máscaras, distanciamento social, vigilância e pesquisa, já que isso impacta não apenas esta pandemia, mas também futuras pandemias e epidemias futuras”, disse Bhimraj.
“Esperamos vigilantes a continuar monitorando os novos estudos e continuar atualizando as diretrizes, até que a pandemia realmente desapareça.”
P.S – E O QUE SÃO ESSES ANTICORPOS MONOCLONAIS?
É uma forma de terapia já utilizada há algum tempo na oncologia, no tratamento de algumas neoplasias, e considerado um tipo de terapia imunológica (imunidade passiva).
O SARS-CoV-2 utiliza a proteína de superfície denominada spike, para se ligar ao receptor ACE2, e adentrar as células. Esta proteína possui 2 subunidades, responsáveis pela ligação às células, e pela fusão da membrana viral à membrana celular. Portanto, ela se torna o alvo potencial para os anticorpos monoclonais, uma vez que estes, ligados à proteína spike, poderiam impedir o processo de entrada do vírus nas células.
Quando o corpo detecta a presença de um antígeno, no caso o vírus Sars-CoV-2, o sistema imunológico produz anticorpos, que são proteínas destinadas a neutralizar esse antígeno em particular, com o objetivo de evitar que ele penetre nas células, sequestre seus mecanismos e se reproduza. Os anticorpos monoclonais são cópias sintéticas criadas em laboratório, a partir de um clone de um anticorpo específico, extraído do sangue de uma pessoa que se recuperou da Covid-19.
Nessa terapia, são fornecidos ao organismo, portanto, anticorpos produzidos em laboratório, para tentar impedir a invasão do SARS-CoV-2 nas células, e com isso tentar inativar o vírus, impedindo assim, precocemente, todo o desenvolvimento do processo inflamatório decorrente dessa invasão. Esses anticorpos realizam então a função dos anticorpos naturais, que o corpo deveria estar produzindo em quantidade suficiente, mas que por algum motivo, não o faz adequadamente.
Se aparentemente são tão eficientes, porque não usar os anticorpos monoclonais em larga escala e precocemente? Simplesmente porque todos os projetos de desenvolvimento de anticorpos monoclonais contra a Covid-19, ainda estão em fase de estudos, com diversos obstáculos pela frente, como os elevados custos, e a questão da segurança, pelos efeitos colaterais até potencialmente graves, que podem ocorrer em alguns casos. Por um fenômeno imunológico complexo, conhecido como amplificação da infecção dependente de anticorpos, alguns anticorpos, em vez de impedirem a entrada do vírus na célula, ao contrário, a facilitam. Por esse motivo, se necessita de uma indicação precisa e de um monitoramento na sua administração. Além de um sistema de saúde que banque os seus elevados custos.
Referente aos artigos publicados em Medscape Pulmonary Medicine
Autor:
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com
Assine a nossa NewsLetter para receber conteúdos e a RD do Jornal do Médico https://bit.ly/3araYaa
Este post já foi lido249 times!
You must be logged in to post a comment Login