O que os especialistas dizem sobre reabilitação pulmonar e COVID-19?

Introdução

A pandemia da doença 19 do coronavírus SARS-2 (COVID-19), causou efeitos dramáticos em todo o mundo, com dezenas de milhões de pessoas infectadas e,> 1 milhão de vítimas. Aproximadamente 80% dos pacientes têm doença leve a moderada, 15% têm doença grave, e 5% doença crítica. A doença pode causar dano alveolar importante, resultando em insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, exigindo ventilação mecânica em uma alta proporção dos casos. O comprometimento físico, psicológico e cognitivo de longo prazo de ambos os sobreviventes e seus cuidadores ainda precisam ser descritos.

Em pacientes hospitalizados sem qualquer limitação motora prévia, em recuperação da COVID-19, uma alta prevalência de fraqueza muscular e comprometimento do desempenho físico, tem sido observada. Além disso, em pacientes que necessitam de internação em unidade de terapia intensiva, o comprometimento muscular pode estar relacionado, entre outros, à inflamação sistêmica, ventilação mecânica, sedação e repouso prolongado no leito. Além disso, muitas autoridades proibiram viagens de longa duração e movimentação de pessoas, resultando também na limitação de atendimento nos programas de reabilitação pulmonar hospitalar ou ambulatorial.

Apesar das indicações clínicas e as diversas modalidades de reabilitação pulmonar, terem sido propostas por diretrizes e recomendações internacionais, a tolerância e os efeitos de tais programas em pacientes em recuperação de COVID-19, ainda precisam ser elucidados. No entanto, não podemos esperar pela publicação de ensaios clínicos randomizados bem desenhados, antes de iniciar essas intervenções na prática clínica diária, uma vez que o número de pacientes com COVID-19 aumenta rapidamente a cada dia. Portanto, o objetivo deste estudo retrospectivo multicêntrico, foi relatar a eficácia da reabilitação pulmonar em indivíduos em recuperação de COVID-19, em um ambiente da vida real.

Pacientes

Este estudo foi conduzido no banco de dados, do Registro Automatizado de Assistência Médica, de pacientes em recuperação de COVID-19, com teste RT-PCR negativo para SARS-CoV-2, internados consecutivamente para reabilitação pulmonar hospitalar, entre 1º de abril e 15 de agosto de 2020, no ICS Maugeri hospitais na Itália (Bari, Lumezzane, Tradate, Pavia e Veruno), e instituições de referência para reabilitação pulmonar, diagnóstico e atendimento para pacientes pós-agudos e crônicos. Os pacientes foram transferidos de unidades de terapia intensiva e semi-intensiva, unidades de pneumologia ou enfermarias gerais, onde foram tratados, incluindo para insuficiência respiratória aguda induzida por COVID-19, necessitando ou não de ventilação invasiva ou não invasiva (VNI). Os pacientes foram admitidos em áreas selecionadas, e receberam terapia medicamentosa de acordo com as informações em evolução e pesquisas atuais. Um ou mais dos seguintes medicamentos – cloroquina, esteróides e anticoagulantes – foram prescritos além da terapia para as comorbidades subjacentes dos pacientes. Os critérios de exclusão foram teste de RT-PCR positivo persistente, e condições clínicas prévias relatadas, que impedem a mobilização ativa.

Medidas

Na admissão, os seguintes dados foram coletados: dados demográficos, antropométricos, número e diagnóstico de comorbidades pela Escala de Classificação Cumulativa de Doenças (CIRS), incluindo o Índice Cumulativo de Pontuação de Classificação de Doenças (CI) e o Índice Cumulativo de Classificação de Classificação de Doenças (SI). O CIRS-CI foi calculado atribuindo a cada item uma pontuação entre 0 (nenhum) e 4 (extremamente grave), sendo que o escore total reflete o valor médio dos primeiros 13 itens. O CIRS-CI foi obtido pela soma dos itens com pontuação ≥ 3. Tempo de internação (LoS) em hospitais de referência, uso de ventilação mecânica, seja invasiva ou VNI, e gasometria arterial também foram registrados.

Com os procedimentos de segurança e o uso de equipamento de proteção individual adequado, as seguintes medidas de resultados foram avaliadas quando permitidas pelas condições clínicas e de segurança ou organizacionais dos pacientes. O desempenho motor foi avaliado pelo Índice de Barthel (IB). A pontuação total do BI varia de 0 (nível máximo de dependência) a 100 (autonomia completa). Uma pontuação ≤ 70 corresponde a dependência grave. A função dos membros inferiores foi avaliada por meio da Short Physical Performance Battery (SPPB) com os valores normais previstos de Bergland. A tolerância ao exercício foi avaliada pelo teste de caminhada de 6 m (TC6) usando os valores previstos de Enright. O valor basal de pacientes incapazes de realizar o teste foi considerado como 0 para análise.

Reabilitação Pulmonar

Profissionais de saúde, com experiência em reabilitação pulmonar, foram treinados para lidar com pacientes com COVID-19, usando equipamento de proteção individual adequado. Um programa multidisciplinar de acordo com o Documento de Posição Italiano, foi aplicado em todos os centros envolvidos. Tipo, intensidade, tempo e modalidade de intervenção, foram adaptados para o paciente individual de acordo com a idade, gravidade clínica, tempo de imobilização, comorbidades, começando com um mínimo de uma sessão diária de 20 minutos, até duas a três, com 30 minutos diários nas sessões.

De acordo com a pontuação total do SPPB, os pacientes foram alocados para indivíduo (nível A se SPPB < 6 com uma proporção fisioterapeuta/paciente 1: 1), ou grupo (nível B se SPPB ≥ 6 com proporção fisioterapeuta/paciente 1: 4-5) sessões. O programa de nível A pode incluir ou estar limitado, a um ou mais dos seguintes: mobilização, exercícios ativos e caminhada livre, atividades musculares dos membros periféricos, ombro e girar o braço completo. O programa de nível B pode incluir ou estar limitado, a um ou mais dos seguintes: calistênico, fortalecimento, exercícios de equilíbrio e caminhada compassada. Todos os exercícios podem ser realizados sem dispositivos ou usando ferramentas de ginástica como bolas, bengalas, pranchas de equilíbrio ou faixas de pesos leves.

Pacientes do nível B com maior autonomia física, também foram treinados em cicloergômetro em exercícios de baixa intensidade (< 3,0 METs). A carga de trabalho de treinamento inicial foi escolhida começando de 0, e aumentando progressivamente até que os pacientes pontuassem sua dispneia e/ou fadiga nas pernas como 4 ou 5, em uma escala de Borg modificada de 10 pontos. Além disso, fisioterapia respiratória, como técnicas de higiene brônquica, com uso de dispositivos descartáveis ​​com autogerenciamento para evitar o risco de contaminação ambiental, e procedimentos de expansão pulmonar, foram realizados quando necessários.

Os pacientes foram reavaliados diariamente, para ajustar o tipo, intensidade, tempo e modalidade da intervenção. De acordo com as condições individuais do paciente, o programa poderia incluir também avaliação nutricional e psicológica.

Discussão

Como ocorreu na fase um da COVID-19, quando sociedades científicas internacionais e profissionais divulgaram recomendações práticas a serem seguidas, novos insights sobre as trajetórias terapêuticas mais bem sucedidas, incluindo a reabilitação pulmonar, têm sido defendidos também para a fase pós-aguda da doença. Nosso estudo multicêntrico da vida real, é uma das primeiras respostas a essas necessidades, mostrando que a reabilitação pulmonar é possível e eficaz, em pacientes em recuperação de infecção por COVID-19, incluindo aqueles que requerem ventilação assistida ou oxigenoterapia.

Foi relatado que os pacientes pós-COVID, podem ter um funcionamento físico prejudicado quando recebem alta para casa, mesmo após a mobilização precoce. Nossos resultados confirmam essas observações e se estendem a pacientes mais graves, transferidos diretamente de hospitais de cuidados agudos. Entre nossos pacientes, havia 16,1 e 4,4% com doença pulmonar obstrutiva crônica e asma, respectivamente. O nível e a gravidade das comorbidades de nossos pacientes, avaliadas pelos índices CIRS, foram semelhantes aos dos pacientes relatados fora das condições COVID-19, e da mesma forma, não influenciaram os resultados da reabilitação pulmonar.

Nosso programa de reabilitação pulmonar estava de acordo com o Italian Position Paper. Tipo, intensidade, tempo e modalidade de intervenção, foram ajustados para cada paciente. Embora os problemas físicos, cognitivos e emocionais associados a LoS prolongado e/ou ventilação mecânica estejam bem estabelecidos em pacientes não COVID-19, seu tratamento ainda está em desenvolvimento.

Apenas pacientes com teste RT-PCR para SARS-CoV-2 foram incluídos em nosso estudo. Na ausência dessa avaliação, não há consenso sobre por quanto tempo os pacientes devem se isolar. Tem sido sugerido que as recomendações locais de prevenção de infecção devem ser seguidas com adaptação significativa do programa, eventualmente com a adoção da “tele-reabilitação”.

Limitações do Estudo

Por razões de segurança, era impossível realizar testes de função pulmonar ou muscular respiratória padrão, incluindo a avaliação da capacidade de difusão. Portanto, não podemos definir em que medida o declínio no desempenho físico observado na admissão, pode ser atribuído ao comprometimento da função pulmonar ou muscular respiratória. Os resultados de um estudo não controlado podem ser difíceis de interpretar, porque podemos supor um efeito positivo no seguimento a longo prazo desses pacientes, sem uma intervenção reabilitadora. Uma população de controle, que não realiza nenhuma atividade seria antiética, dados os benefícios indiscutíveis da reabilitação pulmonar ou da simples atividade física. Uma possível solução para esse dilema, poderia ser um ensaio com reabilitação precoce versus reabilitação tardia, em pacientes pós-COVID-19. Nosso estudo poderia sofrer de baixa validade externa devido aos nossos critérios de inclusão restritivos, que limitaram o estudo a pacientes sem limitações funcionais anteriores ao COVID-19, de modo a focar no efeito direto do vírus na capacidade muscular e funcional, reduzindo os efeitos de confusão.

Conclusão

A reabilitação pulmonar é possível e eficaz em pacientes em recuperação de COVID-19, incluindo aqueles que requerem ventilação assistida ou oxigenoterapia. Nossos achados podem ser úteis para guiar os médicos que cuidam dos pacientes que sobreviveram à COVID-19.

Referente ao artigo publicado em Respiration.

Autor: 
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com

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