Confrontando a variante Delta do SARS-CoV-2

A disponibilidade de vacinas contra SARS-CoV-2, seguras e altamente eficazes, aumentou a possibilidade de controle durável da COVID-19 nos Estados Unidos e em todo o mundo. Após os desafios iniciais no fornecimento e distribuição da vacina, houve um progresso substancial na vacinação de residentes dos Estados Unidos. A chegada da primavera de 2021, e o aumento das taxas de vacinação, especialmente entre os indivíduos com alto risco de infecções graves e complicações, foram seguidos por um declínio constante nos casos, hospitalizações e mortes.

Em 16 de agosto de 2021, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA estimam, que 168,7 milhões de pessoas foram totalmente vacinadas nos EUA, o que representa 50,8% da população e 59,4% da população elegível para a vacina. No entanto, existem grandes variações nas taxas de vacinação por estado, com uma alta de 76,9% em Vermont e uma baixa de 44% no Alabama. Além disso, as taxas de imunização atingiram um patamar, em grande parte devido à falta de foco nos vários aspectos comportamentais da absorção da vacina, especialmente uma nova vacina, que precisaria ser administrada, a virtualmente todas as pessoas vulneráveis nos EUA.

Variante Delta

Esta última onda de infecções foi intimamente associada ao surgimento da variante Delta do SARS-CoV-2. Como outros vírus de RNA, o SARS-CoV-2 sofre mutação constante com novas variantes emergentes, enquanto a transmissão contínua persistir. Uma variante pode se tornar mais comum, se fornecer uma vantagem seletiva ao vírus.

O Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, estabeleceu um SARS-CoV-2 Interagency Group, que criou um sistema de classificação que inclui variantes de interesse, variantes de preocupação e variantes de alta consequência.

As variantes B.1.1.7 (Alfa), B.1.351 (Beta), P.1 (Gama) e B.1.617.2 (Delta) são todas “variantes preocupantes”, que é uma variante com 1 ou mais mutações, que permitem que o vírus se transmita com mais facilidade, tornam o vírus menos responsivo aos tratamentos ou afetam a eficácia das vacinas contra o vírus.

A variante Delta, identificada pela primeira vez na Índia em dezembro de 2020, se espalhou rapidamente por um país em sua maioria não vacinado, e causou um grande número de casos, hospitalizações e mortes. No Reino Unido, a variante Delta também se espalhou rapidamente, apesar da alta cobertura de vacinação, embora tenha havido um aumento muito mais lento nas hospitalizações e mortes. Alguns especialistas em saúde pública especularam, que essa rápida disseminação foi pelo menos parcialmente explicada, pela decisão do país de adiar a segunda dose da vacina. Nos EUA, a variante Delta foi identificada pela primeira vez em março de 2021. Desde então, Delta se tornou a variante predominante nos EUA, e causou uma onda expansiva de novas infecções, especialmente no sudeste dos EUA, em lugares onde as taxas de vacinação da comunidade são baixas. Na verdade, a propagação do Delta é em grande parte um reflexo da cobertura de vacinação desigual nos EUA, com números substancialmente mais altos de casos, hospitalizações e mortes, entre os estados com baixas taxas de vacinação e medidas de mitigação de saúde pública limitadas.

A variante Delta é altamente transmissível, estimada em cerca de 60% mais transmissível do que a variante Alfa, e o CDC sugeriu sua taxa de reprodução básica (R0; ou seja, o número estimado de casos secundários de infecções que são transmitidos de uma pessoa infectada para uma população suscetível) é algo entre 5 e 8. Um cálculo simples pode ajudar a ilustrar o efeito desse aumento no R0. Se um vírus com um R0 de 2,5 se espalhar entre uma população completamente suscetível, estima-se que 9.536 infecções ocorreriam após 10 ciclos de transmissão. No entanto, para um vírus com um R0 de 6, 10 ciclos de transmissão podem resultar em cerca de 60.466.176 infecções. Embora o foco atual seja nas variantes Delta, outras variantes surgirão, sem dúvida, enquanto a transmissão não controlada estiver ocorrendo nos Estados Unidos e globalmente.

Vacinas e a variante Delta

A proteção oferecida pelas vacinas disponíveis contra a variante Delta está começando a ser entendida. Dados do Reino Unido sugerem, que 1 dose da vacina Pfizer-BioNTech BNT162b2 ou AstraZeneca-Oxford ChAdOx1 nCoV-19, é insuficiente para proteger contra a infecção sintomática com a variante Delta, mas 2 doses de vacina aumentam a eficácia para 88% e 67%, respectivamente, que ainda é inferior à proteção contra a variante Alfa oferecida por ambas as vacinas.

Achados semelhantes foram relatados para a vacina Janssen/Johnson & Johnson, mas esses dados ainda não foram publicados. O que está cada vez mais claro, é que uma total falta de cobertura para as infecções permanece infrequente, mas agora está ocorrendo com a variante Delta; no entanto, as vacinas atualmente disponíveis permanecem altamente eficazes contra doenças graves, hospitalização e morte. A esmagadora maioria dos casos graves que ocorrem nos Estados Unidos está entre indivíduos não vacinados.

Como resultado do surgimento da variante Delta, e de evidências preliminares e inconsistentes da diminuição da imunidade, os tomadores de decisão em diferentes países, desenvolveram diferentes recomendações de políticas. Por exemplo, Alemanha e Israel anunciaram planos para uma dose adicional de vacina para indivíduos previamente vacinados. Outros países, como os Emirados Árabes Unidos, já implementaram programas para dar doses adicionais de vacinas principalmente àqueles previamente imunizados com as vacinas Sinovac e SinoPharm.

Neste ponto, os dados mais robustos sobre doses adicionais vêm de receptores de transplante de órgãos sólidos, nos quais uma dose adicional de uma vacina de mRNA aumentou os níveis de anticorpos anti-SARS-CoV-2 entre 55% dos indivíduos. Com base nestes e em outros dados, em 13 de agosto de 2021, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA, modificou a autorização de uso de emergência atual, e o CDC agora recomenda a administração de uma terceira dose de uma vacina de mRNA, para indivíduos imunocomprometidos 28 dias após a segunda dose.

Ainda que se estime que 10 milhões de pessoas nos EUA possam ser consideradas imunocomprometidas, esta recomendação se aplica a apenas um pequeno subconjunto deles, incluindo os seguintes:

Tratamento ativo para tumor sólido e malignidades hematológicas

Recebimento de transplante de órgão sólido e terapia imunossupressora

Recebimento de transplante de células T de medula óssea ou células-tronco hematopoéticas (dentro de 2 anos após o transplante ou recebendo terapia imunossupressora)

Imunodeficiência primária moderada ou grave (síndrome de DiGeorge, síndrome de Wiskott-Aldrich)

Infecção por HIV avançada ou não tratada

Tratamento ativo com corticosteroides em altas doses, agentes alquilantes, antimetabólitos, medicamentos imunossupressores relacionados a transplantes, agentes quimioterápicos do câncer classificados como imunossupressores graves, bloqueadores de TNF e outros agentes biológicos imunossupressores ou imunomoduladores

Taxas de vacinação

Embora muitas incógnitas permaneçam, o que está bastante claro é que a única maneira de conter e eventualmente acabar com a pandemia do coronavírus, é vacinar mais pessoas.

Nos EUA, os estados com altas taxas de vacinação (> 70% da população) estão relatando números menores de casos de descoberta de vacinas, bem como hospitalizações e mortes por COVID-19. No entanto, a decisão de se vacinar tornou-se altamente politizada e, juntamente com a desinformação generalizada, resultou em um grande suprimento de vacina nos Estados Unidos com baixa demanda por vacina. Um aumento nas vacinações ocorreu nas últimas semanas, provavelmente devido ao aumento da contagem de casos devido à variante Delta.

Embora esta seja uma notícia bem-vinda, a vacinação não terá um efeito imediato, uma vez que requer várias semanas (5-6 semanas com as vacinas de mRNA) para atingir a proteção total. Com um R0 de 6, será extremamente difícil retardar a propagação da variante Delta, porque o limite de imunidade do rebanho (ou seja, a proporção de pessoas que precisariam ser totalmente vacinadas, infectadas ou ambos para interromper a transmissão endêmica) precisa ser maior do que 85%.

No entanto, mesmo esse nível de vacinação, pode não ser suficiente em muitas situações. Por exemplo, na Islândia, quase toda a população elegível é vacinada; 96% das mulheres e 90% dos homens de 16 anos ou mais, receberam pelo menos 1 dose da vacina SARS-CoV-2, tornando-a uma das populações mais vacinadas do mundo. No entanto, mesmo na Islândia, houve um aumento nos casos de COVID-19 por causa da variante Delta. Mas, apesar do aumento nos casos, não houve um aumento nas mortes relacionadas à COVID-19, e os indivíduos vacinados que foram infectados, geralmente se recuperaram sem doença grave.

Esses dados sugerem que mesmo que a imunidade de rebanho não seja alcançada para a COVID-19, dada a variante Delta, altos níveis de vacinação ajudarão a prevenir hospitalizações e mortes à medida que o SARS-CoV-2 se move em direção à endemicidade.

Mandatos de vacinas

As prescrições de vacinas estão se tornando cada vez mais comuns, e é improvável que altos níveis de vacinação nos EUA possam ser alcançados sem elas. Os mandatos de vacinas não são novos; os requisitos de vacinação estão em vigor para profissionais de saúde, militares e crianças em idade escolar em todos os 50 estados americanos. Muitos estados permitem isenções por motivos religiosos, pessoais e médicos, mas a Califórnia revogou isenções pessoais e religiosas à vacinação em 2019. Os empregadores podem exigir vacinas e alguns já estão fazendo isso, mas muitos estão adiando até que o FDA conceda a aprovação total das vacinas COVID- 19. De forma tranquilizadora, os tribunais têm, até agora, mantido os mandatos institucionais de vacinação e, até o momento, mais de 700 faculdades e universidades adotaram os requisitos da vacina COVID-19.

A pesquisa sobre a eficácia dos mandatos de vacinas sugere que uma abordagem “intermediária” para elaborar uma exigência de vacina pode ser a mais adequada. Se for muito fácil recusar os mandatos de vacinas, esses mandatos não são muito eficazes; no entanto, se for quase impossível obter uma isenção, mesmo para crenças fortemente arraigadas, as pessoas encontrarão brechas para evitar os requisitos por completo.

À medida que os esforços de imunização evoluem do modelo de vacinação em massa, os médicos e outros profissionais de saúde serão vitais para aumentar a aceitação da vacina. Várias décadas de pesquisa sobre a aceitação e hesitação de vacinas identificam os médicos como a fonte mais confiável de informações sobre vacinas. Isso permanece verdadeiro para as vacinas COVID-19.

Felizmente, tem havido um foco maior em abordagens baseadas em evidências para os profissionais de saúde comunicarem sobre as vacinas com os pacientes. Até recentemente, essa evidência não foi traduzida em treinamento baseado em habilidades, mas isso também está ocorrendo.

Conclusões

A variante Delta apresenta um sério desafio para controlar a pandemia COVID-19 nos Estados Unidos e em todo o mundo. Responder de forma eficaz a essa variante formidável exigirá uma resposta baseada em evidências que, infelizmente, não foi o caso em muitos estados dos EUA. As vacinas são o único caminho a seguir que preservará a infraestrutura de saúde e a economia e, eventualmente, conterá a pandemia. O aumento da aceitação entre as populações que hesitam em vacinar exigirá a participação total e o compromisso total de todos, incluindo funcionários do governo, médicos, profissionais de saúde pública e membros da comunidade. As autoridades eleitas e outros formuladores de políticas podem fazer sua parte agora, dando forte apoio às estratégias de vacinação e mitigação de saúde pública.

Referente ao artigo publicado em JAMA

Autor: 
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com

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