FibroCovid: uma nova faceta do espectro da síndrome pós-COVID-19?

Desde sua primeira aparição em dezembro de 2019, o SARS-CoV-2, o patógeno responsável pelo COVID-19, exibiu todo o seu potencial devastador, causando mais de três milhões de mortes em todo o mundo. Além das manifestações clínicas da doença aguda, as consequências de longo prazo da COVID-19, estão surgindo como um novo e esmagador desafio para médicos e sistemas de saúde. A síndrome pós-aguda de COVID-19 (PACS) é agora claramente reconhecida e, em um futuro próximo, deverá impor uma séria carga às diferentes especialidades médicas, dada a natureza pleiotrópica de suas manifestações clínicas. Digno de nota, a dor musculoesquelética, os sintomas cardinais de fibromialgia (FM), relatados em um terço dos pacientes com COVID-19 aguda, faz parte do complexo espectro de PACS, junto com pulmonar, cardiovascular, hematológica, renal, gastroentérica, dermatológica, sequelas endócrinas e neuropsiquiátricas.

O diagnóstico de FM historicamente, se baseou nos critérios do American College of Rheumatology (ACR) de 1990, incluindo dor generalizada de pelo menos 3 meses de duração, e sensibilidade à pressão em 11 ou mais, de 18 pontos sensíveis específicos. Em 2010, o ACR propôs um novo conjunto de critérios clínicos para o diagnóstico de FM, com base em um índice de dor generalizado (WPI) e uma escala de gravidade dos sintomas (SS); no entanto, o exame do ponto doloroso foi retirado. Os critérios de 2010 passaram por uma revisão em 2016 que combinou os critérios do médico e do questionário, e eliminou a recomendação anterior sobre exclusões diagnósticas. Além disso, os critérios do ACR 2010, também foram adaptados para administração como um questionário de autorrelato (critérios de “pesquisa”) para ser usado em estudos epidemiológicos, com boa confiabilidade e validade convergente e discriminante.

A patogênese da FM ainda está longe de ser totalmente compreendida. O aumento/dispercepção da dor parece associado a modificações neuromorfológicas requintadas, e um desequilíbrio entre vias pronociceptivas e antinociceptivas, decorrentes de uma interação intrincada entre predisposição genética, eventos de vida estressantes, características psicológicas e mecanismos periféricos emergentes, como neuropatia de fibras pequenas ou neuroinflamação. Surpreendentemente, um papel para gatilhos infecciosos, infecções virais, em particular, também foi postulada.

Pesquisas baseadas na Internet, ganharam popularidade crescente nos últimos anos, entre os pesquisadores de saúde, devido às suas vantagens claras, como a capacidade de alcançar um grande grupo de participantes em potencial em um curto período de tempo, e envolver assuntos que podem estar geograficamente dispersos ou não pode ser difícil de acessar; isso está em conjugação com outras razões práticas, como o baixo custo e a facilidade de extração, gerenciamento e análise de dados. O surgimento da COVID-19, até enfatizou o uso de pesquisas baseadas na web, e agora mais de 2.000 registros podem ser recuperados no PubMed ao aplicar a string de pesquisa “COVID-19” e “pesquisa online”.

Com base nisso, relatamos aqui os resultados de uma pesquisa baseada na web, com o objetivo de investigar a prevalência de FM desenvolvida após COVID-19 sintomática; o objetivo secundário foi investigar os fatores preditivos do desenvolvimento da síndrome pós-COVID-19 com FM.

 

Métodos

O presente estudo foi realizado como um inquérito transversal baseado na web. Os dados foram coletados entre 5 e 18 de abril de 2021, por meio de um formulário on-line criado com a plataforma do Formulários Google. O Formulários Google é uma ferramenta gratuita de administração de pesquisas, amplamente utilizada em pesquisas médicas. Os relatórios estavam em conformidade com a Lista de Verificação para Relatórios de Resultados da Internet E-Survey.

 

Classificação e avaliação FM

Para definir a presença de FM nos respondentes da pesquisa, os critérios da pesquisa ACR13, desenvolvidos como uma modificação dos critérios ACR 2010, para serem usados ​​como uma ferramenta de autoadministração, foram aplicados após a validação linguística conforme detalhado em métodos suplementares online. Os critérios da pesquisa FM foram aplicados com sucesso em pesquisas baseadas na web. Uma Escala de Fibromyalgianess ou Escala de Sintomas de Fibromialgia (FS) é obtida somando as pontuações WPI e SS modificadas. Uma pontuação de FS ≥ 13 foi amplamente adotada como o melhor ponto de corte para a classificação de FM. O FS também pode ser usado como uma medida contínua da carga de sintomas. Para quantificar a gravidade da FM, a versão italiana do Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ-I) foi usado. O FIQ-I foi modificado pela exclusão de uma pergunta (item 3, ‘trabalho perdido’ e item 4, ‘trabalho’) relembrando expressamente um diagnóstico passado de FM. A pontuação geral foi ajustada para levar em conta o número reduzido de perguntas, de acordo com a sugestão de gerenciamento de não respostas a perguntas individuais.

 

Desenvolvimento da pesquisa

Um grupo de pesquisadores seniores (FU, RM e LM), incluindo um psicoterapeuta médico (LL), elaborou o rascunho da pesquisa. O conteúdo foi posteriormente revisado por todos os pesquisadores do estudo. O teste piloto investigando a compreensibilidade das perguntas, e a usabilidade técnica foi realizado em um grupo de indivíduos saudáveis e pacientes com pós-COVID-19 que não participaram do desenvolvimento da pesquisa. Consequentemente, a versão final foi modificada de acordo com suas sugestões e foi aprovada por consenso. A pesquisa exigiu um total de 10 minutos para ser concluída. Os resultados foram transmitidos para o banco de dados, apenas se o participante clicasse em ‘pesquisa concluída’ no final do questionário. As perguntas foram listadas na mesma ordem para todos os participantes. A pesquisa não poderia ser enviada a menos que todas as perguntas obrigatórias fossem respondidas.

 

Estrutura da pesquisa

A pesquisa consistia em uma única página, incluindo um total de 28 perguntas. As perguntas eram precedidas por um prefácio declarando o objetivo geral da pesquisa, informações sobre como entrar em contato com o grupo de pesquisa, e que os dados coletados poderiam ser usados ​​anonimamente para fins de pesquisa e publicação. Os detalhes da estrutura da pesquisa são relatados na tabela suplementar S1 online.

Resumidamente, uma primeira parte da pesquisa (Q1-Q14) foi usada para coletar características demográficas, estado civil e ocupacional, sintomas e duração da COVID-19 aguda, doenças comórbidas e outras características individuais, como altura e peso. Uma segunda parte da pesquisa (Q15-Q19) foi dedicada aos critérios de pesquisa ACR para FM. Finalmente, a terceira e última parte da pesquisa (Q20-Q28) continha o FIQ-I.

 

População alvo e administração de pesquisa

A população-alvo era composta por indivíduos adultos (≥ 18 anos), que desenvolveram COVID-19 com 3 ou mais meses antes da publicação da pesquisa. Para atingir essa população, os membros do grupo de pesquisa combinaram várias linhas de contato, principalmente com base em interações em redes sociais (Facebook e Instragram), conforme detalhado em métodos suplementares online. Nenhum incentivo monetário ou não monetário foi oferecido para a conclusão voluntária da pesquisa. Uma mensagem de lembrete de acompanhamento foi enviada com intervalo de 1 semana para todos os contatos diretos; no entanto, os participantes foram explicitamente solicitados a responder à pesquisa apenas uma vez.

 

Considerações éticas

Ao participar voluntariamente da pesquisa, cada participante autorizou explicitamente o uso dos dados anônimos registrados no questionário para fins de pesquisa e sua publicação, conforme explicitado no prefácio do questionário.

 

Características gerais dos respondentes da pesquisa

Um total de 937 indivíduos (76,7% mulheres) preencheram o formulário de pesquisa. Destes, 321 foram excluídos da análise por diferentes motivos: 37 não relataram um diagnóstico de COVID-19 confirmado por um médico; 61 não realizou swab nasofaríngeo ou relatou resultado negativo; 23 tinham diagnóstico pré-existente de FM; 12 declararam história de dor musculoesquelética crônica e 188 não atenderam aos critérios de duração dos sintomas (≥3 meses) para classificação de FM. A coorte final foi composta por 616 pacientes.

A maioria dos pacientes (77,4%) eram mulheres com idade média de 45 ± 12 anos; A duração mediana do COVID-19 foi de 13 dias, com 10,7% dos pacientes necessitando de internação hospitalar. As comorbidades pré-existentes mais comuns foram ansiedade (17,5%), obesidade (16,6%), hipertensão (15,7%), doenças pulmonares crônicas (8,4%), depressão (5,8%) e artrites inflamatórias (4,9%).

 

Prevalência de fibromialgia após COVID-19 e comparação entre entrevistados com FM e sem FM

Um total de 189 indivíduos (30,7%) preencheram os critérios para classificação de FM após uma média de 6 ± 3 meses do diagnóstico do COVID-19. Destes, um total de 79 pacientes contraíram COVID-19 durante a primeira onda pandêmica (fevereiro a abril de 2020), e 491 durante a segunda onda (outubro de 2020 a janeiro de 2021); a prevalência de FM foi de 39,2% e 28,9%, respectivamente. Os 46 restantes conseguiram COVID-19 entre as duas ondas.

Os entrevistados com FM eram predominantemente mulheres (56,6%), internados no hospital com mais frequência do que as contrapartes sem FM (19,0% vs 7,0%) e relataram proporções significativamente maiores de tosse (52,9% vs 45,0%) e dispneia (45,5% vs 35,4%) durante COVID-19 aguda. Assim, uma proporção maior de pacientes com FM foi tratada com oxigênio suplementar (18,0% vs 7,5%). O índice de massa corporal (IMC) foi significativamente maior em pacientes com FM (30,4 ± 4,4 kg/m2 vs 23,0 ± 2,9 kg/m2), bem como a proporção de indivíduos obesos (49,2% vs 2,1%). Além disso, entre as comorbidades pré-existentes autorreferidas, a hipertensão arterial foi significativamente mais comum em indivíduos com FM (27,0% vs 10,8%).

Para explorar o possível papel da gravidade do COVID-19 na carga de sintomas da FM, comparamos os escores do Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) obtidos de pacientes com FM, que foram admitidos no hospital versus aqueles que não foram, e de pacientes tratados com oxigênio suplementar versus aqueles que não eram. Não foram observadas diferenças significativas, exceto por um escore de rigidez FIQ ligeiramente inferior em pacientes tratados com oxigênio.

 

Discussão

Neste estudo, demonstramos que as características clínicas autorreferidas de fibromialgia são comuns após COVID-19 sintomática, com uma prevalência estimada de ~ 31%. Notavelmente, este número é semelhante ao encontrado em outros distúrbios dolorosos crônicos, e comparável aos 30% relatados recentemente para PACS após um acompanhamento semelhante.

Globalmente, os entrevistados com FM exibiram características sugestivas de uma forma mais grave de COVID-19, incluindo uma taxa mais alta de hospitalização e tratamento mais frequente com oxigênio suplementar. Infelizmente, o desenho do estudo não permitiu uma definição precisa da gravidade clínica da COVID-19, e, portanto, nossa avaliação depende apenas de medidas substitutas. No entanto, quando um modelo multivariado foi construído, obesidade e sexo masculino foram identificados como fortes preditores independentes de serem classificados como FM. Notavelmente, tanto o gênero masculino quanto a obesidade, foram consistentemente associados a um curso clínico mais grave em pacientes com COVID-19, incluindo uma taxa de mortalidade significativamente aumentada.

Surpreendentemente, encontramos uma alta porcentagem de homens (43%) nos entrevistados que atendiam aos critérios para FM. A subanálise de nossos dados revelou que o gênero masculino foi associado a medidas substitutas da gravidade da COVID-19, conforme sugerido por uma taxa significativamente maior de pacientes, que requerem internação hospitalar. Assim, a explicação mais intuitiva para o aumento da prevalência de FM em homens, é a tendência geral para um curso mais agressivo da doença.

No entanto, outros mecanismos especulativos podem contribuir para esse fenômeno. Embora seja uma crença comum que a FM seja um transtorno predominante no sexo feminino, um elegante estudo de Wolfe e colegas, questionou essa suposição, sugerindo que a especificidade de gênero pode ser consequência de vários vieses. Na verdade, de forma semelhante ao que observamos, eles demonstraram que as mulheres representam

~ 59% dos casos de FM, quando os critérios de classificação são aplicados a indivíduos, em oposição às coortes tendenciosas “tradicionais”, onde representam quase 90% dos pacientes. Números semelhantes foram relatados em outros estudos, 25 incluindo uma pesquisa baseada na web.

O segundo, talvez o mais forte preditor de FM em nossa coorte, foi a obesidade. A relação entre obesidade e FM é mútua e bidirecional; em uma recente revisão sistemática e metanálise, nosso grupo demonstrou que o IMC pode influenciar quase todos os domínios da síndrome.

Tomados em conjunto, nossos dados sugerem um mecanismo especulativo no qual a obesidade e o gênero masculino afetam sinergicamente a gravidade da COVID-19 que, por sua vez, pode repercutir no risco de desenvolver a síndrome de FM pós-COVID-19, e determinar sua gravidade. Curiosamente, os indivíduos que contraíram COVID-19 durante a primeira onda pandêmica, quando uma mistura prejudicial de sobrecarga hospitalar e conhecimento extremamente limitado da doença afetou o manejo da doença, mostraram uma tendência de aumento na prevalência de FM, quando comparados com aqueles que contraíram COVID-19 durante a segunda onda, enfatizando ainda uma possível associação com a gravidade da doença e o manejo adequado.

Apesar de sua utilidade na pesquisa em saúde, as pesquisas online são afetadas por limitações intrínsecas bem conhecidas. Em primeiro lugar, os respondentes não são selecionados por meio de amostragem probabilística, o que pode prejudicar a generalização dos resultados; além disso, as informações sobre não respondentes não estão disponíveis. Assim, pode surgir um viés de auto seleção porque alguns indivíduos são mais propensos do que outros a preencher pesquisas online. Vários fatores foram associados à não resposta em pesquisas de saúde, incluindo gênero masculino, idade mais jovem, status socioeconômico mais baixo e problemas de saúde e comportamentos de saúde. Assim, a taxa mais baixa de entrevistados do sexo masculino em nossa pesquisa não é surpreendente, e reflete um viés de gênero bem conhecido em pesquisas baseadas em entrevistas, com as mulheres sendo mais propensas a participar de pesquisas online.

Na tentativa de verificar a presença de viés de auto seleção, utilizamos uma abordagem clássica baseada na comparação de resultados de estudos, com informações auxiliares disponíveis em dados oficiais do governo. Na Itália, a idade mediana dos casos confirmados de COVID-19 é 47 anos, e analisando os dados oficiais do Ministério da Saúde italiano coletados de 24 de fevereiro de 2020 a 25 de abril de 2021, descobrimos que a porcentagem média diária de pacientes hospitalizados foi de 11,1% de todos os casos confirmados, enquanto 1,4% foram internados em UTI. Os números observados em nossa amostra, com 10,7% e 1,6% dos pacientes, respectivamente, tratados em um ambiente hospitalar não crítico ou em uma UTI, são, portanto, comparáveis ​​à população geral da COVID-19.

A única grande diferença, entre a amostra do nosso estudo e a população do COVID-19 na Itália, é a predominância feminina de entrevistados. Embora a proporção geral de gênero de COVID-19 seja considerada de

~ 1: 1, os dados oficiais do Ministério da Saúde italiano demonstram uma distribuição desigual de casos de COVID-19, com predominância do sexo feminino na faixa etária de 30-59 anos e ao contrário, predomínio do sexo masculino em indivíduos com idade > 60 anos; a predominância do sexo feminino talvez seja mais evidente em certas populações, como os profissionais de saúde.

Da mesma forma, uma predominância feminina foi relatada em outros países de acordo com The Sex, Gender and COVID-19 Project, um banco de dados online de dados desagregados por gênero no COVID-19. É importante notar que esses dados se referem à população geral de SARS -CoV-2-indivíduos positivos, e não distingue entre indivíduos levemente sintomáticos (a grande maioria em nossa amostra) e totalmente assintomáticos. Curiosamente, a literatura disponível sugere que, levando em consideração apenas os casos leves de COVID-19, as mulheres parecem estar mais representadas do que os homens. No entanto, para levar em conta essa fonte potencial de viés, aplicamos pesos pós-estratificação calculados por gênero a todos análises; não surgiram grandes diferenças quando comparados com os dados brutos.

Em conclusão, as características clínicas da FM são comuns em pacientes que se recuperaram da COVID-19 sintomática. Evidências preliminares de estudos clínicos e pré-clínicos sugerem, que vários mecanismos específicos da doença podem explicar a fisiopatologia dessa síndrome musculoesquelética, incluindo lesão induzida por vírus no endotélio ou estruturas neuromusculares, desarranjo imunológico e inflamação latente.

Em relação a este último, é interessante notar que algumas das citocinas pró-inflamatórias envolvidas nas manifestações de COVID-19 e PACS, como as interleucinas IL-1 e IL-6, podem contribuir para a patogênese da FM. Infelizmente , nossos dados não fornecem um suporte mecanicista na compreensão da fisiopatologia da fibromialgia nesses pacientes e outros processos indiretos e não específicos, por exemplo, repouso prolongado na cama, descondicionamento, transtorno de estresse pós-traumático, podem realmente prevalecer. Além disso, a falta de um grupo de controle, prejudica a possibilidade de determinar uma possível contribuição do sofrimento psicofísico, associado às medidas de bloqueio e outras restrições relacionadas à pandemia, na suscetibilidade a sintomas semelhantes aos da FM, em pacientes sem uma exposição conhecida a SARS-CoV-2.

À luz dos números esmagadores da pandemia de SARS-CoV-2, é razoável prever que os reumatologistas enfrentarão um aumento acentuado de casos de uma nova entidade, que definimos como ‘FibroCovid’, para sublinhar potenciais peculiaridades e diferenças, tais como o envolvimento masculino.

Da perspectiva da reumatologia, algumas questões em aberto precisam ser abordadas em um futuro próximo. Em primeiro lugar, como são os pacientes, na clínica geral e em outros ambientes de especialidade (por exemplo, clínicas de doenças infecciosas), que merecem encaminhamento ao reumatologista após COVID-19 identificado como suspeita de FM? Instrumentos fáceis de usar, baratos e rápidos, como o questionário Fibromyalgia Rapid Screening Tool ou o London Fibromyalgia Epidemiology Study Screening Questionnaire, podem ser a resposta, mas precisam de validação adequada nessa nova população de pacientes.

 Em segundo lugar, qual é a estratégia de tratamento ideal para a FibroCovid? Embora nenhum protocolo definitivo ainda esteja disponível para o tratamento da FM, é possível levantar a hipótese de que uma abordagem tradicional, incluindo exercícios graduais, terapia cognitivo-comportamental e moduladores de dor, ainda pode ajudar os pacientes. Por outro lado, dado o gatilho viral suspeito, outros tratamentos (por exemplo, agentes imunomoduladores) ou vacinas SARS-CoV-2 podem fornecer benefícios específicos.

Finalmente, qual é o curso clínico dos sintomas musculoesqueléticos pós-COVID-19? Estudos prospectivos, incluindo análises comparativas com coortes primárias de FM, irão lançar luz sobre este tópico.

 

Referente ao artigo publicado em British Medical Journal

 

 

 

Autor: 
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com

 

 

 

Assine a nossa NewsLetter para receber conteúdos e as versões digitais do Jornal do Médico em formato de Revista, E-Book, além de informes sobre ações e eventos da nossa plataforma: https://bit.ly/3araYaa

Este post já foi lido1467 times!