O ressurgimento da Covid-19 em países de alta renda, com programas de vacinas avançadas, levantou preocupações sobre a durabilidade da eficácia da vacina, especialmente contra a variante delta mais transmissível. Isso levou alguns a argumentar a favor de doses de reforço para a população em geral, antes de evidências claras de benefício, o que acreditamos ser equivocado.
Uma vez que os ensaios randomizados iniciais, mostraram alta eficácia das vacinas contra um desfecho primário de Covid-19 sintomáticos, estudos observacionais continuam a avaliar e relatar o desempenho de vacinas no mundo real em diferentes contextos, e ao longo do tempo. Além de fornecer proteção direta contra o desenvolvimento da doença Covid-19, as vacinas disponíveis também reduzem substancialmente a transmissão, em parte protegendo contra infecções sintomáticas e assintomáticas. Apesar das preocupações sobre o potencial de escape imunológico da variante delta, estudos indicam consistentemente que as vacinas fornecem altos níveis de proteção contra doenças sintomáticas e graves, também como morte causada por esta variante.
Com este contexto em mente, estudos com amostragem sistemática, parecem sugerir uma diminuição modesta na proteção contra infecção ao longo do tempo. No entanto, o objetivo principal das vacinas da Covid-19 é proteger contra doenças graves em vez de infecções, e vários estudos bem desenhados, encontraram eficácia sustentada da vacina contra a Covid-19 grave, para a maioria dos adultos. Um grande estudo do Reino Unido, publicado como uma pré-impressão, usando um desenho de caso-controle baseado em resultados de PCR, mostrou que níveis muito altos de proteção contra doenças graves, continuaram além de cinco meses após a vacinação, especialmente entre pessoas que não têm doenças subjacentes graves.
Por outro lado, as reduções estimadas na proteção da vacina contra a infecção, variam amplamente e são mais difíceis de interpretar. Essas estimativas dinâmicas entre estudos e países, são fortemente influenciadas pela prevalência, comportamento e variantes circulantes, e compará-las não é confiável, para determinar mudanças na proteção imunológica ao longo do tempo. Por exemplo, enquanto um estudo de Israel descobriu que a taxa relativa de infecção aumentou ao longo do tempo após a vacinação, vários vieses potenciais surgem porque o momento da vacinação não foi aleatório, e fatores como risco de exposição à Covid-19 e tendência de procurar testes, confundem qualquer associação entre o tempo desde a vacinação e a infecção.
Da mesma forma, embora as infecções entre os profissionais de saúde imunizados em San Diego, Califórnia, tenham aumentado de junho a julho, essas mudanças podem ser explicadas pelo aumento da prevalência na comunidade, em vez de uma diminuição abrupta da imunidade. O efeito de mudança de comportamento na eficácia da vacina medida, também é sugerido em outro estudo dos EUA, que encontrou uma queda na eficácia ao longo do tempo, apenas entre pessoas com menos de 65 anos. Esses exemplos mostram os desafios fundamentais de avaliar a eficácia contra a infecção, usando dados de vigilância de rotina, e destacam a necessidade de amostragem sistemática, consideração de uma ampla gama de valores medidos e não medidos, e uma interpretação cuidadosa.
Resposta imunológica de longo prazo
Do ponto de vista imunológico, espera-se que os títulos de anticorpos neutralizantes do plasma, diminuam eventualmente após a vacinação, mas respostas robustas e duradouras de plasmoblastos e células B germinativas, foram mostradas após a vacinação de mRNA, e as células B de memória mostraram aumentar ao longo de pelo menos seis meses, melhorar funcionalmente e fornecer proteção de variante cruzada.
Os títulos de anticorpos neutralizantes do plasma, podem prever algum nível de proteção contra infecção sintomática. No entanto, a compreensão da força dessa relação por períodos mais longos, permanece limitada. Dadas as diferenças relatadas na eficácia sustentada contra doença grave versus infecção, é improvável que os anticorpos neutralizantes sejam o único mecanismo de proteção; a imunidade celular é mais importante na proteção de longo prazo contra doenças graves.
Mais importante ainda, o efeito de longo prazo dos reforços das vacinas na redução de infecções, transmissão e internações hospitalares, permanece desconhecido. Embora os reforços aumentem os níveis de anticorpos no plasma e possam estender temporariamente a proteção mediada por anticorpos, eles não mostraram aumentar as respostas das células B e T de memória esperadas, para fornecer proteção de longo prazo contra doenças graves para a maioria das pessoas imunocompetentes.
Em um estudo observacional de relatório de Israel, do benefício associado a uma terceira dose da vacina Pfizer-BioNTech, o período de acompanhamento no grupo com reforço foi de apenas sete dias por pessoa para doença grave, e 12 dias por pessoa para infecção, um prazo curto demais para avaliar a eficácia a longo prazo. Os achados também foram altamente vulneráveis a confusão. Qualquer benefício potencial de doses adicionais, particularmente contra doenças sintomáticas e graves, deve ser avaliado em dados de longo prazo, de preferência em ensaios de controle randomizados.
Doses adicionais da vacina são razoáveis para pessoas que podem não alcançar uma resposta adequada à vacinação primária devido à imunossupressão ou idade avançada, mas a evidência exagerada de diminuição da imunidade para a população em geral, já teve ramificações importantes, incluindo afetar a confiança na vacina. Além disso, o enfoque na redução da imunidade em países de alta renda desvia a atenção e o estoque limitado de vacinas da necessidade urgente de vacinação primária de pessoas sem imunidade, particularmente em países de baixa e média renda. Isso vai piorar as injustiças inaceitáveis da vacina, prolongar a pandemia e seus devastadores impactos socioeconômicos e de saúde pública, e aumentar o risco de novas variantes.
As grandes ondas epidêmicas, que agora ocorrem pela primeira vez durante a era da vacina, mostram a capacidade de mais variantes transmissíveis de desafiar o controle da Covid-19, mesmo em países com alta cobertura. Atualmente, isso representa uma ameaça maior do que a diminuição da imunidade. A demonstração de que os níveis de anticorpos podem ser aumentados na população em geral, não deve ser considerada evidência de eficácia a longo prazo, e dados clínicos robustos são necessários, para avaliar a necessidade de doses adicionais.
Os riscos de permanecer não vacinados são claros, e superam em muito, os benefícios desconhecidos de revacinar a população em geral. O rápido aumento da cobertura de vacinação em todo o mundo, continua a ser a prioridade de saúde pública mais urgente.
Referente ao artigo publicado em British Medical Journal
Autor:
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com
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