Qual é o futuro dos medicamentos e tratamentos para Covid-19?

Que novos tratamentos ou abordagens estão no horizonte?

Não se trata tanto de “novos” tratamentos, mas de pesquisas contínuas, para provar a eficácia de medicamentos que já sabemos que funcionam na prática, diz a Dra. Janet Diaz, que lidera o gerenciamento clínico no Programa de Emergências em Saúde da Organização Mundial da Saúde.

“Acho que ainda estamos vendo uma mistura de diferentes tipos de produtos em relação ao tipo de imunomodulação”, diz ela. “Temos corticosteróides, tocilizumab do receptor de IL-6 e, em seguida, inibidores de Janus quinase, baricitinib. Se pudermos realmente melhorar o acesso a eles, e conseguir que os médicos os integrem nas vias de tratamento da Covid-19 para casos graves e críticos em hospitais, acho isso seria um grande avanço.”

Dito isso, ela vê potencial para anticoagulantes como tratamento, principalmente para pacientes internados em hospitais com Covid-19 grave a crítico. “Temos recomendações para a dose profilática nesses pacientes, mas atualmente estamos conduzindo uma meta-análise prospectiva, e espero ter esses resultados ainda este ano”, diz Diaz. Ela também espera ter mais dados em breve sobre a dosagem de heparina em pacientes com Covid-19 grave a crítico, para verificar se há algum benefício de mortalidade nesses pacientes, ou uma redução na necessidade de ventilação básica.

Da mesma forma, agentes antiplaquetários, como a aspirina, podem valer recomendações mais fortes. Diaz explica: “Há um número crescente de estudos sendo conduzidos sobre isso, tanto na fase aguda quanto potencialmente na fase inicial de recuperação. Estou ansioso para ver o resultado disso, porque ouvimos muito sobre as complicações cardiovasculares no primeiro ano após a doença aguda”.

Que papel as terapias combinadas terão no futuro tratamento da Covid-19?

Os especialistas que falaram com o BMJ são unânimes em afirmar, que as terapias combinadas ajudarão a manter os atuais tratamentos medicamentosos em um futuro próximo.

Dr. Stephen Griffin, da Universidade de Leeds, diz: “Por causa da prevalência e da enorme quantidade de infecções em todo o mundo que estamos vendo e, agora, com o aumento do uso de antivirais, acho que se continuarmos a usar a imunoterapia, eu não vejo como poderemos evitar a resistência, exceto pelo uso de terapias combinadas.”

Diaz acrescenta que, as terapias combinadas serão um caminho a ser observado para uso em pacientes imunossuprimidos ou naqueles que podem não desenvolver uma resposta imune, ou nos que podem não ter uma resposta imune suficiente com vacinas, ou nos que não podem tomar vacinas.

Dr. Chris Butler, diretor clínico da Unidade de Ensaios Clínicos de Cuidados Primários da Universidade de Oxford, diz: “Pode ser que, na verdade, precisemos usar combinações mesmo na comunidade desde o início. Portanto, pensar realmente nos próximos passos na pesquisa da combinação de medicamentos antivirais que atacam o vírus de maneiras diferentes, é fundamental.”

Cada um dos antivirais atualmente recomendados tem desvantagens: diferentes estudos alertaram que o molnupiravir pode ser cancerígeno, que o Paxlovid tem um grande número de interações medicamentosas críticas, e que o remdesivir só pode ser administrado por via intravenosa. A boa notícia é que, atualmente, as variantes não parecem estar afetando a eficácia de drogas de ação direta. O motivo da urgência com as terapias combinadas é o risco do aparecimento de resistência, à medida que continuarmos a usar os medicamentos sozinhos.

Butler explica: “É muito diferente com o HIV, porque você tem uma doença crônica, e expõe o vírus a medicamentos antivirais por um longo período. Considerando que, normalmente para Covid-19, você está dando às pessoas um medicamento antiviral por, digamos, cinco dias, assim, as chances de desenvolver resistência como resultado do tratamento são menores, mas ainda assim pode ser mais terapêutico, bem como prudente do ponto de vista da resistência, administrar dois medicamentos em combinação. Mas ainda não sabemos isso no ambiente de cuidados primários.”

O que ainda falta?

Sempre há espaço para ainda mais antivirais. Diaz aponta que Paxlovid e molnupiravir “são para pacientes com alto risco de doença grave, para reduzir a necessidade de hospitalização”. Ela também gostaria de ver pelo menos duas opções orais e uma opção antiviral intravenosa.

Butler gostaria de ver agentes antivirais de ação precoce, que atacam componentes preservados do vírus, uma enzima, digamos, ou um aspecto do vírus que não muda com a variante. “Então é provavelmente mais provável que um agente antiviral oral, seja mais duradouro do que certas terapias de anticorpos monoclonais”, diz ele, acrescentando que também precisamos explorar combinações de agentes de ação oral.

Ele também destaca o potencial imediato para intervenções genéricas e tópicas, e não diretamente antivirais, como tratamentos nasais. “Se você encontrar um tratamento barato, eficaz e com poucos ou nenhum efeito colateral, que as pessoas possam começar a usar assim que se sentirem mal, poderemos revolucionar ainda mais esse tratamento”, diz ele. “Também estou empolgado em procurar agentes, por exemplo, tratamentos tópicos no nariz, que possam reduzir a replicação viral e limitar a propagação e assim por diante”.

Griffin deseja que a pesquisa explore se as combinações de antivirais diretos ou terapias de anticorpos monoclonais fornecem, não apenas atividade aprimorada, mas também longevidade contra o SARS-CoV-2. Ele acha que monoclonais visando diferentes variantes, por exemplo, seria o próximo passo, já que “você vai esgotar, você não vai ganhar uma corrida tentando desenvolver monoclonais contra diferentes epítopos”.

Com os antivirais e com anticorpos monoclonais atuais, a ciência ainda não está clara sobre sua eficácia contra diferentes variantes. Falando sobre a decisão do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) do Reino Unido, de não licenciar o Evusheld em particular, Alex Richter, diretor do Serviço de Imunologia Clínica da Universidade de Birmingham, diz que os anticorpos monoclonais “provaram funcionar bem em variantes anteriores da Covid-19, tanto como tratamento quando infectado com o vírus, quanto como tratamento preventivo. No entanto, há evidências laboratoriais de que o Evusheld não funciona contra 85% das variantes da Covid-19 atualmente em circulação no Reino Unido. O NICE reconhece que o vírus está evoluindo mais rápido do que as evidências possam ser produzidas e seu processo de avaliação possa ser realizado”.

Que tratamentos veremos para a Longa Covid-19?

Diaz diz: “Muito do que temos estudado para a Longa Covid são drogas reaproveitadas, mas direcionadas para o que pensamos ser a imunopatologia, direcionadas para o problema de coagulação. Acho que ainda estamos tentando atingir o que pensamos ser a patologia imunológica ou a fisiopatologia da Longa Covid, com o uso de medicamentos reaproveitados”.

Tari Turner, diretor da Força-Tarefa Nacional de Evidências Clínicas Covid-19 da Monash University, na Austrália, diz: “A pesquisa que avalia tratamentos para Longa Covid é outra área em que é necessário um progresso substancialmente maior, e urgente. É uma área complexa, é improvável que tratamentos eficazes venham em forma de pílula, e muitos milhões de pessoas em todo o mundo provavelmente serão afetadas, por isso é vital obtermos boas informações rapidamente para orientar o tratamento. Na ausência de informação, as pessoas já estão tentando tratamentos para os quais não há evidências e pouca plausibilidade biológica, e isso é preocupante.” O BMJ, por exemplo, expôs como pacientes com Longa Covid estão viajando longas distâncias para uma “filtragem e limpeza de sangue”, cara e ineficaz.

Que medicamentos haverá para a profilaxia da Covid-19?

Os melhores tratamentos para profilaxia ainda estão sendo determinados. Vários estudos mostraram potencial para tratamentos atuais na profilaxia, incluindo antivirais, mas a única clareza até agora, é sobre o que não funcionou.

Em março de 2023, a OMS publicou a segunda versão de sua diretriz de vida sobre medicamentos para prevenir a Covid-19. Ela analisou 12 ensaios (9.217 participantes) comparando hidroxicloroquina com tratamento padrão/placebo, um estudo (481 participantes) comparando hidroxicloroquina com intervenções ativas, e um estudo (5197 participantes) avaliando tixagevimab-cilgavimab, também conhecido como Evusheld, em comparação com tratamento padrão/placebo. A conclusão foi que a hidroxicloroquina não funcionou para profilaxia contra a Covid-19, e os autores também desaconselharam o uso de tixagevimab-cilgavimab, em indivíduos que não têm Covid-19.

A profilaxia é a “próxima fronteira” para tratamentos, diz Butler. “A mídia adora histórias sobre trazer pessoas de volta de uma situação muito grave, mas em termos de impacto e alcance, é extremamente importante evitar que as pessoas entrem no hospital em primeiro lugar. Esse é o maior desafio.”

Griffin conclui que, sem profilaxia, estamos “deixando os mais vulneráveis à infecção desamparados, dada a prevalência absoluta e as múltiplas ondas que estamos enfrentando no momento”.

Referente ao artigo publicado em British Medical Journal

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