A síndrome respiratória aguda grave do coronavírus 2 (SARS-COV-2), tem sido associada à disfunção da coagulação, que predispõe os pacientes a um risco aumentado de tromboembolismo venoso e arterial, aumentando a morbidade e mortalidade em curto prazo. Nesse sentido, vários estudos sobre eventos trombóticos foram publicados desde o início da pandemia, acumulando-se em impressionantes 1.838 artigos indexados no Medline até 23 de fevereiro de 2020.
Na verdade, até o momento, a prevalência real de eventos trombóticos devido à infecção por COVID-19 permanece desconhecida, uma vez que os dados disponíveis não são derivados de protocolos de investigação sistemáticos e abrangentes. Além disso, as diferentes prevalências observadas, são amplamente influenciadas pelo estágio da doença dos pacientes testados, bem como pela enfermaria em que estão hospitalizados, ou seja, enfermarias gerais ou unidade de terapia intensiva, e pela sua etnia.
A maioria dos estudos publicados, concentrou sua atenção principalmente na ocorrência de eventos trombóticos durante a fase aguda da doença, enquanto poucas investigações investigaram sua ocorrência após a alta ou resolução da infecção. A este respeito, o tromboembolismo venoso (TEV), parece ser observado com maior frequência em comparação com as tromboses arteriais. Do ponto de vista fisiopatológico, foi sugerido que em pacientes com COVID-19, a trombose representa um evento multifatorial devido ao retardo da fibrinólise, aumento da atividade de von Willebrand e do fator VIII e anticorpos anticoagulantes circulantes positivos para lúpus.
Nesse sentido, Rashidi e colegas. descreveram uma taxa cumulativa de 45 dias de TEV sintomático de 0,2% entre pacientes com COVID-19 recém-hospitalizados. Da mesma forma, Vlachou e colegas, observaram 4 casos de EP aguda em 370 pacientes positivos necessitando de hospitalização, após recuperação completa de COVID-19 agudo em quatro semanas de negativização viral. Roberts e colegas, após 1.877 altas hospitalares associadas à COVID-19, observaram TEV em 4,8 por 1000 altas. Por outro lado, os casos de eventos trombóticos arteriais retardados, foram relatados principalmente como relatos de casos esporádicos, portanto, uma prevalência real de tais eventos ainda não foi estimada.
Os dados atuais, evidenciam que a taxa de eventos trombóticos pós-alta em pacientes com COVID-19, é menor em comparação com a observada durante a hospitalização. Em vez de “eventos trombóticos verdadeiros”, essas complicações parecem mais provavelmente “imunotrombose” consequente à infecção recente. Infelizmente, a ausência de dados de ensaios clínicos randomizados, grandes coortes prospectivas, e pacientes ambulatoriais com COVID-19, deixaram sem solução a questão sobre a necessidade de tromboprofilaxia pós-alta devido à ausência de recomendações de nível forte.
As evidências disponíveis apoiam a recomendação do American College of Chest Physicians (ACCP), que sugere que a trombofilaxia estendida de rotina após a alta hospitalar de pacientes com COVID-19, pode não ter um benefício clínico claro. No entanto, essas sugestões devem ser consideradas preliminarmente, devido às limitações metodológicas dos estudos realizados sobre o assunto, e à ausência de dados sobre a taxa de eventos trombóticos em pacientes com COVID-19 não hospitalizados durante a doença aguda. Há uma necessidade urgente de realizar estudos randomizados meticulosamente planejados, comparando as abordagens tromboprofiláticas disponíveis, investigando não apenas mortalidade, mas também eventos trombóticos recorrentes, e necessidade de hospitalização, sangramento importante e complicações isquêmicas e resultados funcionais. Esses resultados representarão bases sólidas para futuras discussões sobre este tópico, e contribuirão para a concepção do ensaio ideal para fornecer as evidências relevantes necessárias para recomendações de diretrizes consistentes.
O que deve ser feito em nossa prática diária, até que os resultados de tais estudos estejam disponíveis? Nesse ínterim, a possível ocorrência de eventos trombóticos após a infecção por COVID-19, e seu potencial pior papel prognóstico, devem alertar os médicos a respeito do desfecho de curto prazo desses pacientes, que devem ser tratados de acordo com as diretrizes internacionais atuais para doença trombótica. Em caso de deterioração clínica, imobilização prolongada ou doença prolongada ou fase de recuperação, a profilaxia estendida pode ser considerada e adaptada caso a caso, equilibrando os riscos trombóticos e hemorrágicos.
Em conclusão, sabe-se que a síndrome respiratória aguda grave do coronavírus 2 (SARS-COV-2) tem sido associada à disfunção da coagulação, que predispõe os pacientes a um risco aumentado de tromboembolismo venoso e arterial, aumentando a morbidade e mortalidade em curto prazo. Os dados atuais evidenciam que a taxa de eventos trombóticos pós-alta em pacientes com COVID-19, é menor quando comparada à observada durante a internação. Em vez de “eventos trombóticos verdadeiros”, essas complicações parecem mais provavelmente “imunotrombose” consequente à infecção recente. Infelizmente, a ausência de dados de ensaios clínicos randomizados, grandes coortes prospectivas e pacientes ambulatoriais com COVID-19, deixaram sem solução a questão sobre a necessidade de tromboprofilaxia pós-alta, devido à ausência de recomendações de alto nível.
Referente ao artigo publicado em An International Journal of Medicine
Autor:
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com
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