O manejo da infecção por SARS-CoV-2 continua a evoluir. Para pacientes que requerem tratamento hospitalar, a mortalidade pode ser alta, de até 20%, mas diminuiu ao longo da pandemia. As taxas de mortalidade dependem de muitos fatores, incluindo idade, sexo, etnia, comorbidades, região e prevalência da Covid-19 na comunidade.
As abordagens terapêuticas atuais, são amplamente focadas em uma das duas fases da infecção por SARS-CoV-2. A fase inicial é marcada pela replicação viral, seguida por uma segunda fase associada à desregulação imunológica, agravamento dos sintomas respiratórios, sepse, disfunção orgânica e maior mortalidade.
As evidências não apoiam o uso de muitas terapias propostas, incluindo vitaminas C e D, zinco, lopinavir-ritonavir, colchicina, interferons, fluvoxamina, ivermectina e plasma convalescente. Anticorpos monoclonais contra a proteína spike do SARS-CoV-2, são promissores na terapia para doença leve a moderada, mesmo em pacientes fora do hospital.
Os glicocorticoides são o único medicamento conhecido por diminuir a mortalidade em pacientes internados com Covid-19. O estudo Recovery descobriu que a dexametasona 6 mg por dia por 10 dias, ou até menos do que isso até a alta hospitalar, diminuiu a mortalidade em pacientes com hipoxemia, especialmente aqueles que requerem ventilação mecânica. Não houve diferença na mortalidade, e até uma possibilidade de aumento da mortalidade, em pacientes sem hipoxemia. As metanálises subsequentes confirmaram os benefícios dos glicocorticoides em pacientes gravemente enfermos.
Além dos glicocorticóides
Remdesivir, um análogo de nucleosídeo administrado por via intravenosa, encurtou o tempo de recuperação em cinco dias, entre os pacientes do hospital no estudo ACTT-1. Os maiores efeitos foram observados em pacientes tratados dentro de 10 dias dos primeiros sintomas, e naqueles que precisaram de oxigênio suplementar, mas não de suporte avançado, como cânula nasal de alto fluxo ou ventilação mecânica. O estudo Solidariedade, entretanto, não relatou nenhum benefício na mortalidade em relação ao placebo em pacientes internados, e as recomendações variam. Os Institutos Nacionais de Saúde e Doenças Infecciosas dos Estados Unidos da América, por exemplo, recomendam condicionalmente remdesivir para pacientes hipoxêmicos, ao passo que a Organização Mundial da Saúde recomenda contra, particularmente quando os custos e a viabilidade do uso globalmente são considerados.
Outros tratamentos promissores incluem o antagonista do receptor da interleucina-6, tocilizumabe; e o inibidor da Janus quinase; baricitinibe. As evidências de ensaios clínicos randomizados de antagonistas do receptor de IL-6 são conflitantes. No Remap-Cap, os pacientes que receberam tocilizumabe, necessitaram de menos suporte de órgãos e melhoraram a sobrevida, mas outros estudos não conseguiram reproduzir esses achados. No ensaio de recuperação, o tocilizumabe aumentou a sobrevida apenas quando administrado com um corticosteroide, de modo que o benefício observado pode ser devido apenas aos esteroides. Mais evidências sobre os antagonistas do receptor de IL-6 são necessárias, e provavelmente ocorrerão.
Em um estudo com baricitinibe mais remdesivir, um subgrupo de pacientes que fez uso de ventilação não invasiva ou oxigênio de alto fluxo, se recuperou oito dias mais rápido, do que aqueles que receberam remdesivir sozinho. No entanto, essa vantagem desapareceu naqueles que também receberam glicocorticóides. Um estudo em andamento, está comparando o baricitinibe com a dexametasona, em pacientes que receberam remdesivir. Testes de outros imunomoduladores também estão em andamento.
O uso excessivo de antibióticos continua sendo um problema no tratamento da Covid-19. No início da pandemia, metade de todos os pacientes internados recebeu antibióticos. No entanto, menos de 5% dos pacientes têm coinfecção bacteriana na apresentação, embora a incidência de infecção bacteriana secundária seja um pouco maior, em torno de 14%. As diretrizes não recomendam antibióticos empíricos para pacientes hospitalares com Covid-19, a menos que haja fortes evidências de infecção bacteriana. Para aqueles que estão gravemente enfermos, no entanto, é razoável prescrever antibióticos, até que a infecção bacteriana possa ser descartada.
Biomarcadores como a procalcitonina podem estar aumentados em pacientes com a Covid-19, e não devem ser usados isoladamente para orientar o uso de antibióticos.
A Covid-19 está associada a um risco aumentado de trombose, tanto de trombos grandes, como de microtrombos em vários órgãos. A tromboprofilaxia é recomendada dentro de 24 horas da admissão (na ausência de contra-indicações), pois um estudo retrospectivo sugeriu um benefício de sobrevida. Em pacientes gravemente enfermos, a evidência apoia doses profiláticas de anticoagulantes para adultos sem tromboembolismo franco, mas os ensaios de tratamento de intensidade intermediária ou terapêutica, foram interrompidos devido à falta de benefício. Da mesma forma, nenhuma evidência de alta qualidade apoia a anticoagulação plena de dose terapêutica em pacientes hospitalares, que não estão gravemente enfermos.
Terapia não medicamentosa
A importância da enfermagem intensiva e dos cuidados de suporte, não pode ser subestimada. A mortalidade hospitalar nos Estados Unidos caiu de 22% em março de 2020 para 12% em maio, antes do uso generalizado de medicamentos como a dexametasona. O manejo conservador de fluidos, oxigênio suplementar adequado, pronação e ventilação pulmonar protetora, têm sido essenciais para melhorar os resultados. A intubação precoce para aqueles que requerem mais de 6 L/min de oxigênio não é mais recomendada, pois os pacientes podem receber suporte de forma mais eficaz e segura, com cânulas nasais de alto fluxo e ventilação não invasiva.
Uma comunicação eficaz também é crítica. Os pacientes com Covid-19 são tratados por uma variedade de profissionais de saúde, incluindo enfermeiras, fisioterapeutas e médicos especialistas em medicina hospitalar, doenças infecciosas, medicina pulmonar, cuidados intensivos e cuidados paliativos. Cada membro da equipe deve ter como objetivo conversas honestas e diretas com os pacientes, familiares e cuidadores, para estabelecer uma tomada de decisão compartilhada, e ajudar a identificar as expectativas e objetivos do atendimento.
O progresso em nossa compreensão do SARS-CoV-2, e o desenvolvimento de terapêuticas e práticas para tratar a Covid-19 de moderada a grave, têm sido impressionantes, impulsionados por colaboração, dedicação e trabalho árduo sem precedentes de profissionais de saúde, cientistas clínicos e até mesmo de pacientes, ao redor o Globo. O desenvolvimento de tratamentos e o compartilhamento de conhecimentos, dados e ferramentas prometem acabar com a pandemia atual e se preparar para a próxima ameaça global.
Referente ao artigo publicado em British Medical Journal
Autor:
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com
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