Aine O ’Toole, da Universidade de Edimburgo, forneceu o momento de onde estamos: “Para o SARS-CoV-2, vemos em média uma nova mutação transmitida a cada duas semanas, porque as variantes não são uma coisa nova. Existem novas variantes e os cientistas têm rastreado variantes do SARS-CoV-2 há mais de um ano”, disse ela.
“Portanto, sabemos que o vírus continuará a sofrer mutações, evoluir, se espalhar e gerar novas variantes. Mas não sabemos necessariamente quais serão essas variantes, nem sabemos onde ocorrerão, ou quando ocorrerão. Precisamos sequenciar para detectar essas variantes e em que lugares. Que relação a pouca vigilância genômica pode ter na diversidade do SARS-CoV-2, que é amplamente ignorada? Sabe-se que existem tendências no conjunto de dados, mas não sabemos a extensão dessas tendências ou o quanto podemos inferir das amostragens das tendências das populações. Também sabemos que as pessoas são os meios pelos quais o vírus se espalha, por isso podemos tentar contabilizar alguns desses vírus.”
Ravindra Gupta, da Universidade de Cambridge, relata o que sabemos sobre por que as novas variantes surgiram, e alguns dos fatores que podem ser responsáveis, embora tenha acrescentado a advertência de que, é claro, como acontece com todas as incógnitas obscuras, não sabemos com certeza.
“Logo depois que a pandemia foi declarada, reconheceu-se que algumas pessoas estavam espalhando o vírus por um número considerável de dias e semanas, e cada vez mais percebeu-se que a eliminação era enriquecida em indivíduos que tinham imunidade abaixo da ideal.”
Gupta descreveu o caso de dois pacientes imunocomprometidos, e os usou para ilustrar como o vírus está sofrendo mutação. “Achamos que novas variantes estão surgindo dentro de um hospedeiro, aprendendo a se adaptar ao sistema imunológico, para daí adquirir múltiplas mutações. Alguns são projetados para escapar. Alguns são projetados para restaurar a infectividade”, concluiu ela.
Wendy Barclay, do Imperial College London, falou sobre porque algumas variantes são mais transmissíveis, e o que podemos aprender com os experimentos de laboratório. O que estamos interessados em fazer é entender as características genéticas dessa variante do vírus (B.1.1.7), que permitem que ela se transmita tão bem, disse ela.
“Pode ser, por exemplo, que uma variante permita um maior derramamento devido à maior replicação. E se alguém está infectado ou a eliminação é prolongada, há mais chance dessa pessoa encontrar indivíduos suscetíveis. Pode ser que o vírus cause diferentes tipos de doenças, se espalhe para diferentes partes do corpo, tornando as contaminações mais prováveis. Esses vírus emitidos, podem sobreviver melhor por um tempo no ambiente, ou pode ser na outra extremidade, no receptor, que apenas uma dose menor do vírus seja necessária para iniciar a infecção produtiva.
“E isso pode ser por muitos motivos. Talvez o vírus, por exemplo, seja bom em evitar a resposta imune inata. Ou atingiu um número maior de indivíduos suscetíveis, talvez porque agora seja capaz de escapar da imunidade adquirida. “As incógnitas conhecidas aqui, é que já sabemos que existem muitas variantes. Sabemos que elas têm diferenças genéticas. Mas o que essas diferenças genéticas significam em termos de nossa capacidade de controlar o vírus no futuro?”
O que sabemos sobre como determinadas variantes influenciam a transmissão, a gravidade e a imunidade?
Variante B.1.1.7 do Reino Unido
Muge Cevik, da Universidade de St Andrews, discutiu a variante B.1.1.7, como detectamos B.1.1.7 no Reino Unido, e o que sabemos sobre a gravidade e mortalidade associadas a essa variante. “Um dos assuntos mais debatidos consistentemente, é se essa variante é particularmente mais infecciosa em pessoas mais jovens, crianças e adultos jovens. Os dados de novembro a dezembro de 2020 mostraram que a proporção da participação da variante por idade, foi maior em crianças de 10 a 19 anos. A Inglaterra estava fechada com o resto, mas as escolas estavam de volta ao ensino em tempo integral na época. E quando incluímos o resto dos dados de dezembro a janeiro, basicamente a diferença desapareceu. Concluímos, portanto, que não há evidências que sugiram que a variante favorece mais certas faixas etárias do que outras.
E no final de novembro, você pode ver que as crianças, basicamente crianças do ensino médio, tinham a maior prevalência em todas as faixas etárias. Isso pode estar relacionado à transmissão dentro da escola na época em que B.1.1.7. estava circulando. Mas isso também foi na época em que existia um bloqueio nacional. Portanto, os adultos se conectavam muito menos. Então, de certa forma, as crianças tinham mais dados de mobilidade na época.
“Chegamos à conclusão de que B.1.1.7 é cerca de 1,5 vezes mais transmissível em todas as faixas etárias do que outras variantes, mas não mais em crianças do que em adultos. E a vantagem do condicionamento físico foi observada em diferentes países. Há evidências que sugerem aumento da mortalidade e hospitalização. Mas isso é visto principalmente acima de 65 anos, em pessoas com comorbidades. Precisamos ter certeza de que essa amplificação da transmissão e da gravidade acontecerá, onde a carga e as lacunas em nossas medidas de mitigação já existem, em lares de idosos, prisões, abrigos e locais de trabalho. E ainda precisamos de mais dados para entender os mecanismos biológicos para a vantagem da transmissão.”
Variante B.1.351 da África do Sul
Richard Lessells, da Universidade de KwaZulu-Natal, África do Sul, começou sua discussão sobre a variante B.1.351, compartilhando algumas estatísticas do SARS-CoV-2 da África do Sul, ao reconhecer alguns relatos falsos de que a África foi “poupada” da epidemia. “Infelizmente, isso não poderia estar mais longe da verdade.” Lessells explicou, que a África do Sul experimentou duas ondas, a primeira em junho a agosto de 2020, e a segunda em dezembro de 2020 a janeiro de 2021. “Tomamos conhecimento dessa variante por volta de novembro, na mesma época da B.1.1.7,” mas foi analisado em outubro, e a análise mostrou que provavelmente surgiu ainda antes disso, talvez quando a África do Sul estava saindo de sua primeira onda. “O que sabemos”, disse Lessells, “é que surgiu de uma parte do país que foi particularmente afetada pela primeira onda, e teve uma proporção substancial da população infectada”.
Ao considerar a distribuição das linhagens SARS-CoV-2 ao longo do tempo, Lessells mostrou que várias linhagens diferentes estavam circulando na África do Sul durante a primeira onda, mas que uma vez que a variante B.1.351 (501Y.V2) emerge, ela rapidamente se tornou a linhagem predominante obtida na vigilância genômica. “Ele desloca as outras linhagens. Em poucas semanas, representa 80-90%, e agora está muito perto de 100% dos genomas que estamos amostrando na África do Sul”.
Estava claro que a variante tinha algum tipo de vantagem evolutiva, e por meio de modelagem matemática, as primeiras estimativas mostraram que a B.1.351 era 50% mais transmissível do que as linhagens que circulavam anteriormente. “Isso fez sentido para nós, pois era consistente com algumas das estimativas iniciais em torno da B.1.1.7, e essas duas variantes têm essa mutação compartilhada; o N501Y”, sugerindo que esse foi o motivo da alta transmissibilidade que ambas as variantes compartilham. No entanto, Lessells ressaltou que também poderia ser explicado pelo fato de a 501Y.V2 ter evitado 21% da imunidade previamente adquirida, sem qualquer aumento da transmissibilidade. Isso significa que ela pode ser capaz de reinfectar indivíduos previamente infectados, que adquiriram “imunidade”.
Lessells concluiu, que os dados genômicos implicam fortemente que a 501Y.V2 se espalha de forma mais eficiente pela população, o que pode estar relacionado à transmissibilidade ou evasão imunológica, ou ambas. As evidências sobre a evasão imune e o risco de reinfecção permanecem obscuras, e se a 501Y.V2 está associada ao aumento da gravidade da doença e morte, também permanece desconhecido.
Variante P1 do Brasil
Esther Sabino, da Universidade de São Paulo, explicou como a epidemia no Brasil começou no final de fevereiro de 2020. Embora ainda haja muitas incógnitas sobre a variante P1, as principais mutações envolvidas são K417T, E484K e N501Y. A transmissibilidade com a variante P1 é aumentada, permitindo que ela se espalhe de forma mais eficiente pela população.
Sabino citou um modelo matemático usado para investigar a variante P1, segundo o qual P1 tinha 10-80% mais chances de resultar em morte. Não existe clareza, no entanto, sobre outros fatores que podem ter aumentado as taxas de mortalidade e, portanto, a letalidade da variante P1 ainda precisa ser confirmada. A evasão imunológica de infecção anterior parece ser provável, pois vários casos de reinfecção foram relatados.
Futuro da pandemia – sequenciamento
Jeff Barrett, Wellcome Sanger, discutiu o sequenciamento de genomas para detectar as novas variantes. Ele compartilhou imagens das geladeiras em grande escala, para onde restos de testes de PCR concluídos são enviados para serem usados como amostras de vírus e sequenciados. “Agora estamos sequenciando entre 10 a 20 mil amostras de vírus todas as semanas, e rapidamente colocando esses dados nas mãos de acadêmicos e agências de saúde pública no Reino Unido.”
Ele compartilhou que sua equipe se concentra principalmente em “reduzir o tempo entre o momento em que o swab está no nariz de alguém, e quando a sequência está nas mãos de agências de saúde pública”, que no início era cerca de duas semanas, enquanto agora é pouco menos de 1 semana. Barrett apontou as dificuldades enfrentadas ao longo do caminho com as cadeias de suprimentos, como resultado do Brexit e da pandemia em si.
“O que esperamos, é que outros países possam aprender com o fato de descobrirmos essas coisas daqui para frente”, acrescentou Barrett, que citou a Dinamarca como exemplo, onde os cientistas também sequenciaram uma grande fração de testes positivos, o que ireduziu as restrições mais rígidas do país .
“Se a B.1.1.7 ainda não varreu seu país, aja rápido!” concluiu Barrett, “Se sim, vacine rapidamente e esteja atento a variantes que podem ser bem menos neutralizadas por vacinas, como por exemplo, a B.1.351. E de qualquer maneira, sequencie o máximo possível de casos em 2021 e além. Precisamos saber o que está acontecendo para que, quando estivermos à frente do vírus, possamos estar à frente dele ajustando vacinas ou mudando as medidas de bloqueio.”
Implicações para o direito internacional e viagens
Alexandra L Phelan, da Universidade de Georgetown, Washington, EUA, explicou que a lei que rege a propagação internacional de doenças, foi inicialmente desenvolvida durante a Revolução Industrial, quando um movimento repentino ocorreu, através de navios a vapor e trens a vapor cruzando as fronteiras. Isso aconteceu junto com os primórdios da teoria dos germes, e uma falta de compreensão sobre quais medidas de controle seriam legítimas. “Como resultado, seguiram-se graves violações dos direitos humanos.” “Muito do nosso direito internacional atual, apesar de ter sido adotado após a SARS em 2002-03, é realmente construído sobre esse tipo de normas históricas”, acrescentou Phelan.
As leis visam prevenir, proteger, controlar e fornecer uma resposta de saúde pública, contra a propagação internacional de doenças, de formas que sejam proporcionais e restritas aos riscos de saúde pública, mas também evitem interferência desnecessária no tráfego e comércio internacional. “Essa interferência desnecessária, tornou-se um ponto de contato durante a pandemia, porque não significa necessariamente nenhuma interferência no tráfego e comércio internacional. Não tivemos orientação suficiente sobre isso, em parte devido à falta de evidências históricas, para realmente descobrir como devemos introduzir medidas na ideia do que é “necessário” à luz da Covid-19, e com o surgimento de novas variantes.
Phelan discutiu ainda sobre os passaportes para vacinas. “Vimos empresas e países, com blocos regionais, buscarem adotar seus próprios passaportes de vacinação, mas a realidade é que isso é regido pelo direito internacional. Existem duas maneiras pelas quais você poderia ter um passaporte de vacina recomendado, e uma seria pelo fato de estarmos em uma emergência de saúde pública de interesse internacional, o que dá jurisdição à Organização Mundial da Saúde, para fazer a recomendação. Nesta fase, a OMS não recomendou o uso de passaportes de vacinação, e isso porque é bastante complexo. É por isso que temos apenas uma doença com esse nível de detalhe, febre amarela, que conta com um certificado internacional de vacinação.”
“Há espaço para os países chegarem a um consenso sobre isso. Se tivermos essa abordagem fragmentada em que empresas, companhias aéreas ou governos, planejem seus próprios esquemas de passaporte de vacina, concretamente começaremos ter problemas com a distribuição global desigual de vacinas, o que significa que pessoas de algumas partes do mundo poderão viajar e outras não.” Phelan concluiu que “nossa legislação internacional existente é insuficiente, e as variantes agravam esse problema”.
Como as variantes afetam a eficácia da vacina e implicações para a política
Akiko Iwasaki, da Universidade de Yale, nos Estados Unidos, discutiu a eficácia da vacina para variantes preocupantes. Ela compartilhou incógnitas, como o fato de que algumas variantes podem causar reinfecção, mas não temos dados suficientes para confirmar a extensão disso. Algumas variantes (E484K, L452R), parecem reduzir a eficácia da vacina e a imunidade natural pré-existente, portanto, não sabemos se as respostas das células T, são suficientes para proteger contra as variantes em questão. Variantes preocupantes também podem aumentar o alcance a mais hospedeiros, e a resistência do interferon.
Iwasaki sugeriu, que o que podemos fazer para prevenir a disseminação de variantes preocupantes, inclui vacinar o mais rápido possível com as vacinas existentes, já que as testadas até agora previnem a forma severa e letal da Covid-19, causada pelas variantes preocupantes. Ela também destacou a importância de se aumentar a vigilância do genoma viral e, subsequentemente, adaptar as vacinas para corresponder às variantes preocupantes nas regiões-alvo. Essas vacinas ajustadas, podem ser administradas como reforços, ou como primeira injeção. Iwasaki acrescentou que devemos tratar agressivamente os pacientes imunocomprometidos, com coquetéis de anticorpos monoclonais, para eliminar o desenvolvimento de novas variantes, bem como desenvolver vacinas bloqueadoras da transmissão.
Referente ao artigo publicado em British Medical Journal
Autor:
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com
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