Como cidadãos totalmente vacinados em nosso país e ao redor do mundo, começam a mergulhar nas águas de um mundo pós-vacinação, os seguintes grupos merecem maior consideração: os imunossuprimidos e os imunocomprometidos.
Este não é um número pequeno de pessoas. As estimativas são de que cerca de 6,2% dos adultos com idades entre 18-64, somente nos EUA, estão vivendo com função a sua imunológica comprometida, junto com cerca de 2,6% das crianças, de acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças. A prevalência da imunossupressão parece estar aumentando, já que muitas pessoas estão vivendo mais com câncer, HIV, transplantes de órgãos, ou com terapia crônica, que torna as pessoas mais vulneráveis a infecções.
Essas pessoas vivem em comunidades em todos os Estados Unidos. Elas são seus vizinhos, a amiga de sua irmã, a pessoa ao seu lado na fila do supermercado. Temos cerca de 15 milhões de pessoas nos EUA neste grupo imunossuprimido, que provavelmente não desenvolverão respostas imunológicas fortes às vacinas contra a COVID-19. Eles precisam de alguma ajuda extra de todos nós para se manterem seguros.
Então, vamos falar sobre as estratégias de prevenção da COVID-19 para este grupo de pessoas vulneráveis entre nós. Vamos começar com pacientes que receberam órgãos de doadores, como os receptores de transplante de rim ou fígado, ou de transplantes de medula óssea, que estão tomando medicamentos que suprimem o sistema imunológico para evitar a rejeição do enxerto. E para os pacientes com câncer, cujo sistema imunológico tem capacidade reduzida de resposta às vacinas, porque receberam quimioterapias que matam muitos de seus glóbulos brancos que combatem infecções. A segunda população imunossuprimida, que pretendo discutir em uma parte separada, são os indivíduos que vivem com a infecção pelo HIV. A história global da vacina e prevenção da COVID-19, amplamente narrada por dados gerados pelo programa USG COVID Vaccine (anteriormente Operation Warp Speed), não incluiu pessoas imunossuprimidas nos ensaios clínicos das vacinas COVID-19, aprovadas sob a Autorização de Uso de Emergência nos Estados Unidos.
Como arquiteto desses testes, preciso dar algumas explicações aqui, especialmente porque, como médico e cientista, passei quase toda a minha carreira trabalhando com pacientes imunossuprimidos. Quando iniciamos os testes clínicos, não tínhamos ideia de quão eficazes essas vacinas seriam. Rapidez e eficiência na condução do teste eram necessárias. Precisávamos de vacinas para a maioria da população adulta dos Estados Unidos, e precisávamos delas rapidamente.
Sabíamos que pessoas imunocomprometidas, historicamente, têm menos probabilidade de responder às vacinas, do que pessoas com sistema imunológico competente. Havia também um outro problema de fundo. Por causa de todos os medicamentos que as pessoas imunossuprimidas tomam, é difícil dizer se os efeitos colaterais das vacinas ou anticorpos monoclonais foram causados pelo novo agente que estávamos testando, ou por outras infecções que a pessoa imunocomprometida pode ter contraído coincidentemente. Por esse motivo, incluir esses pacientes nos testes iniciais de eficácia, teria sido problemático. Provavelmente teria retardado o julgamento e complicado a interpretação dos efeitos colaterais e hospitalizações.
Além disso, quando iniciamos os testes no verão de 2020, estávamos preocupados com a possibilidade de aumento da doença COVID-19 induzida por vacina. Felizmente, isso é algo que agora sabemos que não ocorreu em nenhum dos testes de vacinas. Excluir então os pacientes imunossuprimidos dos estudos iniciais de Fase III, foi a decisão correta e necessária.
Infelizmente, no entanto, não iniciamos ensaios clínicos paralelos concomitantes em pacientes imunocomprometidos. Isso deixou essa próxima rodada de testes, para os fabricantes de vacinas ou outras entidades filantrópicas ou governamentais “pegarem” e conduzirem.
Essa falta de previsão, prejudicou nosso conhecimento sobre a eficácia das vacinas COVID-19 entre pessoas imunocomprometidas. Isso nos leva ao estado atual, no qual as informações que temos sobre vacinação em transplantes de órgãos e pacientes com câncer, é uma coleção anedótica de pequenos estudos, que mostram que as vacinas parecem ser seguras, mas, como previsto, provocam níveis reduzidos de respostas imunológicas.
Os dados que temos sobre pacientes de transplante de órgãos, que foram tratados com medicamentos padrão que esgotam as células B, (por exemplo, Rituxan) e quimioterapia de alta dose nos dizem que, no máximo, 50% das pessoas desenvolvem anticorpos detectáveis após duas doses de vacinas de mRNA. Ter anticorpos detectáveis é um bom sinal, mas temos ferramentas muito sensíveis que podem detectar concentrações muito pequenas de anticorpos. Poucos desses pacientes estão gerando o tipo de concentrações robustas de anticorpos neutralizantes, que pessoas imunocompetentes são normalmente capazes de gerar, e que são considerados necessários para proteger contra COVID-19 moderado a grave.
Em muitas populações como essas, onde ocorre depleção de células B, a porcentagem de pessoas com níveis detectáveis de anticorpos neutralizantes é de 20 a 25%, na melhor das hipóteses. Pouco se sabe sobre as respostas das células T de memória em pessoas imunocomprometidas. Esta é uma área importante para pesquisas futuras, pois as respostas das células T, podem fornecer uma pista importante para saber se as vacinas fornecem proteção duradoura.
O principal problema no momento é que não há dados que indiquem, se o nível de imunidade reduz a infecção ou, mais importante, se essas respostas imunológicas são boas o suficiente para proteger esses indivíduos da hospitalização por COVID-19 grave.
Isso é preocupante porque, quando pessoas imunossuprimidas são infectadas com SARS-CoV-2, elas frequentemente desenvolvem infecção prolongada e persistente. Relatos de casos, mostram pacientes com infecção por SARS-CoV-2 persistindo por 200 dias. Durante esse tempo, o vírus está se replicando dentro deles, criando uma ampla oportunidade para o surgimento de variantes. Essas variantes geralmente têm as alterações mutacionais características associadas a variantes preocupantes. Há evidências sugestivas de que ambas as cepas Alfa e Beta inicialmente emanaram de pacientes imunossuprimidos.
Como a COVID-19 em pessoas imunocompetentes, o espectro da doença em pacientes imunossuprimidos é amplo. O paciente imunossuprimido pode ser assintomático, ou levemente sintomático, e transmitir para a família e amigos e, em seguida, apresentar a variante à comunidade. Ou podem ter pneumonia progressiva de longa data com disseminação prolongada do vírus. Portanto, temos uma dificuldade dupla. Não é bom não podermos proteger os mais vulneráveis do ponto de vista médico de contrair a COVID-19 e, que se forem infectados, correm o risco de pneumonia progressiva e também de transmitir essas variantes para seus entes queridos e comunidades. O SARS-CoV-2 como um patógeno não mostra beneficência ou misericórdia para com os mais vulneráveis.
Portanto, realmente precisamos encontrar soluções aqui. Podemos desenvolver um regime de vacinação que funcione? Devemos dar aos indivíduos imunossuprimidos anticorpos neutralizantes para prevenção, para dar-lhes algum grau de proteção temporária, enquanto vacinamos o maior número possível de pessoas na população em geral? Que tal dar a eles anticorpos neutralizantes geneticamente modificados, além de dar a eles uma vacina para ajudá-los a montar sua própria resposta imunológica? Que tal tentar vacinação ou reforço primeiro, e se isso não funcionar, usar monoclonais de longa ação para os pacientes onde a vacinação falhou?
A vacinação dos entes queridos e das famílias dos pacientes certamente é importante. E os hospitais que cuidam de pessoas imunossuprimidas, precisam garantir que seus funcionários sejam vacinados para reduzir a disseminação da variante. Sim, na opinião deste autor, deveria haver vacinação obrigatória para funcionários do hospital.
Esses estudos que estou propondo, não precisam ser apenas sobre as respostas imunológicas às vacinas, conforme conduzimos em outros estudos, mas também sobre estudos de pessoas imunossuprimidas em todo o mundo, onde podemos avaliar não apenas a eficácia clínica, mas também a eliminação revolucionária. A vacinação elimina o vírus do nariz? Em caso afirmativo, como surgem novas variantes? Esses estudos serão um pouco mais onerosos de realizar do que os testes originais de Fase III, pois precisaremos coletar amostras nasais diariamente para responder a esta pergunta, sobre a transmissão viral do nariz.
Hoje, estamos vacinando pacientes com câncer e transplantados de órgãos, mas sem nenhuma garantia de que estejam bem protegidos. Sabemos que a inoculação de duas doses proporcionará a eles a mesma proteção que o resto de suas famílias e comunidades? A resposta é não.
As pessoas imunocomprometidas vacinadas, como o resto da população vacinada, podem tirar as máscaras na maioria dos espaços públicos e circular livremente ao longo dos dias com maior tranquilidade? A resposta é: não temos certeza.
Todas essas são perguntas que precisamos ser respondidas para uma população que não é trivial, seja em significância ou em número. Nos EUA, há 16 milhões de pessoas vivendo com câncer e pelo menos 1 milhão de pacientes com transplante de órgão/medula óssea. Esses são problemas reais para muitos cidadãos americanos e globais, suas famílias e comunidades. Nós, da comunidade médica e científica, devemos a eles respostas reais.
Referente ao artigo Johns Hopkins University & Medicine
Autor:
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com
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