O verdadeiro custo da saúde pública na pandemia: danos pela Covid-19

Os cientistas estão tentando calcular, quantos anos foram perdidos por invalidez e morte na Covid-19.

Como calcular o custo de uma pandemia? A COVID-19 matou cerca de 15 milhões de pessoas desde que surgiu no final de 2019, mas seu impacto na saúde vai muito além. Para centenas de milhões de pessoas em todo o mundo, a infecção pelo coronavírus SARS-CoV-2, trouxe uma série de problemas, desde os efeitos agudos da doença, até os sintomas duradouros conhecidos como Longa COVID.

Calcular o tamanho dessa carga de saúde é desafiador, mas importante, os governos usam esses números para planejar como gastar os orçamentos de saúde. Assim, os pesquisadores estão começando a contabilizar os impactos gerais na saúde pública, e tentando tirar lições de quaisquer padrões. Eles esperam, por exemplo, discernir como diferentes populações são afetadas, e fornecer evidências sobre os efeitos dos lançamentos de vacinas e o surgimento de novas variantes do vírus.

Mesmo sem uma pandemia, não há uma maneira fácil de contabilizar todos os efeitos de várias condições de saúde: bons dados podem ser difíceis de obter, e decisões sobre como medir os encargos, são inerentemente subjetivas. “Há muitas opções de valor social onde não há ciência exata”, diz Theo Vos, epidemiologista do Instituto de Métricas e Avaliação de Saúde (IHME) da Universidade de Washington em Seattle, um centro de pesquisa que visa categorizar a carga global de doenças para a saúde. “Como você avalia um ano com asma, um ano sem perna, um ano com depressão?”

Esses cálculos são ainda mais difíceis, quando os cientistas estão lidando com um novo vírus e uma doença mal caracterizada. Grupos de pesquisa estão explorando várias maneiras de calcular a carga da COVID-19, e muitos estão começando a relatar seus resultados. Os primeiros dados sugerem que o impacto é significativo, e varia de país para país. Um estudo descobriu que a COVID-19 teve um grande impacto em 16 países europeus, mas que os impactos em diferentes nações variaram devido a fatores, que vão desde a estrutura etária da população, até as respostas políticas à pandemia.

As estimativas produzidas por equipes nacionais fornecem mais detalhes. Na Escócia, a COVID-19 ficou atrás apenas da doença cardíaca isquêmica, em termos de impacto na saúde pública da população em 2020. Na Holanda naquele ano, a carga foi 16 vezes maior, do que uma temporada típica de gripe, de acordo com uma pré-impressão publicada novembro passado.

Com a pandemia ainda ocorrendo em muitas partes do mundo, é muito cedo para calcular o preço total. Mas alguns pesquisadores acham, que isso ajudou a mudar a forma como calculam os efeitos das doenças na saúde. “A pandemia fortaleceu as colaborações no campo da carga de doenças”, diz Sara Monteiro Pires, epidemiologista da Universidade Técnica da Dinamarca. Os pesquisadores estão agora harmonizando os processos que usam para estimar a carga de doenças, e adaptando os modelos aos dados disponíveis em cada local. Eles esperam que isso torne os resultados mais precisos.

Somando os efeitos

O Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido lista uma dúzia de sintomas de COVID-19 para adultos, desde perda de olfato até alta temperatura. Mesmo as pessoas que têm um caso relativamente leve e superam os sintomas em casa podem ver efeitos duradouros na saúde, como fadiga ou falta de ar. Se os sintomas persistirem além de alguns meses, as pessoas podem ser diagnosticadas com uma doença amplamente conhecida como COVID longa.

Para quantificar como uma doença afeta uma população inteira, os cientistas combinam dados de experiências individuais. Isso inclui o número de pessoas infectadas, o número que apresentou certos sintomas, a duração das doenças, quantas precisaram de tratamento hospitalar ou morreram, e a idade dos pacientes, entre outras coisas. Eles então os usam para descobrir quantos anos de vida foram perdidos para a doença, e quantos anos são vividos com sintomas incapacitantes.

Os pesquisadores podem usar a expectativa média de vida em um país, para calcular quantos anos de vida foram perdidos devido à morte prematura. No entanto, as perdas por invalidez são mais difíceis de calcular. Para quantificá-los, os pesquisadores usam dados sobre o número de pessoas afetadas por uma determinada doença, o tempo que a têm, e um valor para a doença conhecido como peso de incapacidade. O grupo Global Burden of Disease do IHME mantém uma lista padronizada de pesos de incapacidade; a última versão disponível, publicada em 2019, dá a uma dor de ouvido leve um peso de incapacidade de 0,013 e na esclerose múltipla grave 0,719, onde um peso de 0 é saúde perfeita e um peso de 1 é morte. Atualmente, não há peso de incapacidade padronizado para a COVID-19. Em vez disso, os pesquisadores usam os pesos de incapacidade associados a outras doenças infecciosas, e condições de saúde semelhantes.

A soma dos anos de vida perdidos devido a doença, incapacidade ou morte prematura, fornece uma estimativa da carga em uma unidade conhecida como Anos de Vida Ajustados por Incapacidade, ou DALYs (em inglês). É a pedra angular da pesquisa sobre a carga da doença.

Os dados que entram nos DALYs vêm de várias fontes. Muitos são coletados rotineiramente pelas autoridades nacionais de saúde. Para a COVID-19, alguns dados foram coletados por meio de esforços de vigilância direcionados, como o estudo REACT (Real-time Assessment of Community Transmission), um exercício de amostragem em massa que começou em 2020, e relatou como o SARS-CoV-2 está se movendo pela Inglaterra, e quais sintomas as pessoas estão experimentando.

Os dados do estudo REACT sugerem, que os efeitos na saúde da COVID-19 podem persistir. Uma pré-impressão postada no servidor medRxiv em julho passado, sugeriu que 19% da população inglesa teve a COVID-19, e que cerca de um terço desses, mais de 2 milhões de adultos, apresentou um ou mais sintomas por pelo menos 12 semanas. “Isso é 6% da população”, diz Paul Elliot, epidemiologista do Imperial College London, que lidera o estudo REACT, e é coautor do estudo.

Max Taquet, pesquisador clínico e engenheiro da Universidade de Oxford, no Reino Unido, que usa dados de prontuários médicos, para entender as consequências neurológicas e psiquiátricas da COVID-19, diz que é difícil estimar os efeitos à saúde da Longa COVID, e que os números são surpreendentes. “Muitos de nós ficamos surpresos com a escala do problema”, diz ele, “mas vemos essa síndrome pós-infecção, com outras infecções virais”. Com a COVID-19, os cientistas estão monitorando as consequências em tempo real. “É ótimo que finalmente estejamos prestando atenção nisso.”

No entanto, não há garantia de que essas fontes de dados permanecerão. O governo do Reino Unido anunciou em março, que interromperia o financiamento de alguns ramos do estudo REACT, e de outro esforço de vigilância.

Grande fardo

Os primeiros resultados sobre a saúde perdida pela COVID-19 estão chegando. “No geral, o impacto da COVID-19 foi dramaticamente alto em todo o mundo”, diz Gianfranco Politano, bioinformático da Universidade Politécnica de Turim, na Itália, que esteve envolvido no estudo de 16 países europeus.

A pesquisa europeia sugere, que a Eslováquia provavelmente teve uma carga menor do que outros países, porque o governo agiu rapidamente para bloquear, e as pessoas obedeceram. Por outro lado, a carga foi maior na Suécia, onde o governo adotou uma abordagem de “imunidade de rebanho”, e permitiu que o vírus se espalhasse amplamente sem controle.

As análises individuais de cada país, também revelam grandes diferenças na carga de saúde pública da COVID-19. Pesquisas de Malta revelam que, entre março de 2020 e março de 2021, a COVID-19 se tornou a quarta principal causa de incapacidade, ficando atrás de doenças isquêmicas do coração, dor lombar e diabetes. Na Índia, ficou muito mais abaixo na lista: usando os dados de 2019 como guia, teria sido responsável por 3% da carga total de saúde, colocando-a fora do top 10, e classificando-a como menos onerosa do que a doença cardíaca isquêmica, deficiências nutricionais e doenças respiratórias crônicas. Os autores reconhecem, no entanto, que os casos de COVID-19 podem ser subnotificados na Índia, o que afetaria a taxa da DALYs.

Cada projeto obtém seus dados de forma ligeiramente diferente, o que pode aumentar a variação nas estimativas da DALY. O grupo de pesquisa que estimou as DALYs para 16 países europeus, por exemplo, utilizou dados agregados do Centro Europeu de Prevenção e Controle de Doenças (ECDC), da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Grupo Banco Mundial; muitos dos estudos nacionais usaram dados específicos de cada país, mais detalhados. Como consequência, as estimativas da DALY para o mesmo país, variam em mãos diferentes. Usando dados do ECDC, OMS e Banco Mundial para a Dinamarca, por exemplo, dá um valor de 116 DALYs por 100.000 pessoas, enquanto o grupo de Monteiro Pires usou dados dos sistemas de saúde da Dinamarca, para chegar a um número mais próximo de 520.

Vários dos estudos de países europeus individuais foram apoiados pela European Burden of Disease Network, um projeto lançado em 2019 para melhorar a forma como a carga da doença é calculada e compreendida. A rede de epidemiologistas e pesquisadores de saúde pública de 53 países em todo o mundo percebeu rapidamente, que deveria documentar a carga de saúde pública do vírus pandêmico nascente, e começou a desenvolver um protocolo de consenso, incluindo um modelo específico para a progressão da doença da COVID-19, da infecção à recuperação ou morte. “A partir desse momento, muitos países passaram a usar esse protocolo. Nunca imaginávamos que isso aconteceria tão rápido”, diz Monteiro Pires, que lidera o grupo de trabalho de doenças infecciosas da rede. Os pesquisadores da rede concluíram agora as estimativas de carga para Malta, Dinamarca, Holanda, Escócia, Irlanda e Alemanha, com mais expectativa de aparecer nos próximos meses.

Um trabalho importante para a rede, foi alinhar as definições usadas nos conjuntos de dados, para que as cargas de doenças pudessem ser comparadas entre os países. Mas ainda é cedo para tirar grandes conclusões do trabalho, diz Monteiro Pires. Ainda não há uma estimativa do número global de saúde da COVID-19, mas o IHME vem produzindo números para um catálogo de outras doenças, desde a década de 1990. No início de 2020, quando ficou claro que uma pandemia estava em andamento, o instituto já tinha o mecanismo para ajudá-lo a entender os efeitos mais amplos do SARS-CoV-2 na saúde, e começou a trabalhar para adicionar a COVID-19 ao catálogo. Cerca de 100 funcionários foram desviados para o esforço. Seus dados estão sendo considerados para publicação.

Em contraste com muitos outros cálculos, os dados incluem estimativas do ônus da Longa COVID. Vos apresentou esses dados não publicados às autoridades dos EUA, para ajudá-las a entender como os sintomas persistentes podem afetar a capacidade das pessoas de trabalhar. Os resultados sugerem que em 2020 e 2021, cerca de 4,6 milhões de pessoas nos Estados Unidos tiveram sintomas, que persistiram por pelo menos três meses. A definição do grupo da Longa COVID gira em torno de três grupos de sintomas, centrados na fadiga, problemas cognitivos e problemas respiratórios contínuos. Mais de 85% desses casos ocorreram como resultado de um surto de COVID-19, que não exigiu tratamento hospitalar. “É um problema considerável, são pessoas com deficiências graves”, diz Vos.

A modelagem da equipe sugere, que cerca de 5% das mulheres e 2% dos homens, que tiveram um caso leve de COVID-19, ainda apresentavam sintomas 6 meses após o término da fase aguda da doença. Para os atendidos no hospital, foi de 26% das mulheres e 15% dos homens, subindo para 42% e 27%, respectivamente, se o paciente passou algum tempo na unidade de terapia intensiva.

A equipe de Vos descobriu, que as pessoas com Longa COVID tinham um peso médio de incapacidade de 0,21, o equivalente a perda auditiva completa ou lesão cerebral traumática grave. “Esperamos que isso desperte a conscientização dos médicos que tratam, de que isso não é trivial e existe”, acrescenta Vos.

Lacunas de dados

Um grande problema para os pesquisadores que tentam estimar o ônus da COVID-19, é a cobertura dos dados. Alguns países, como os das ilhas do Pacífico, registram tão poucos casos que os dados não são estatisticamente sólidos. E muitos países da África Subsaariana, entre outras regiões, não têm a capacidade de rastrear o excesso de mortes devido à COVID, devido a sistemas de registro inadequados.

O grupo IHME contorna isso, usando dados de países vizinhos, para gerar estimativas específicas de cada país. Mas, em última análise, cálculos precisos exigirão a coleta de dados mais detalhados. “As pessoas não pensam automaticamente que melhorar os sistemas de informação seja uma prioridade em uma pandemia”, diz Andrew Briggs, economista de saúde da London School of Hygiene & Tropical Medicine, “mas em termos de preparação, deveríamos estar preocupados com isso”. Ele e sua colega Anna Vassall previram recentemente que até 30% da carga de saúde do COVID-19, poderia ser devido à deficiência da doença, e não à morte.

O segundo ponto cego de dados é a Longa COVID. Até agora, apenas alguns grupos de pesquisa fora do IHME, incluíram esses dados em suas estimativas. Outros pensam que, sem boas informações sobre a Longa COVID, o cálculo da carga da doença é prematuro.

Algumas estimativas nacionais, como as da Escócia, Malta e Irlanda, incluem dados limitados da COVID de longa duração em suas análises, mas reconhecem as incertezas. Grant Wyper, que trabalha no ônus da doença para a Saúde Pública da Escócia, ajudou a reunir essas estimativas, e diz que os dados sobre a Longa COVID eram escassos, e que a condição era frequentemente definida de maneiras diferentes, combinando dados de pessoas que tinham apenas um sintoma, tal como a perda do olfato, com aqueles de pessoas que apresentavam vários sintomas, o que teria um impacto mais grave na qualidade de vida.

Como se sabia tão pouco quando desenvolveram o modelo inicial da doença, Wyper e seu grupo usaram um peso geral de incapacidade para os efeitos à saúde observados após uma infecção. Eles agora estão trabalhando para refinar a ponderação da deficiência para a Longa COVID, para torná-la mais precisa, diz ele.

Para suas estimativas do ônus da Longa COVID, o IHME buscou estudos de coorte em andamento, que registravam sintomas e, em alguns casos, avaliações da saúde geral, antes do desenvolvimento da COVID-19. Seu modelo reúne dados de 10 coortes em todo o mundo, e inclui mais de 5.000 pessoas tratadas na comunidade ou hospital, além de dados de registros médicos e estudos publicados.

Mas as estimativas baseiam-se na suposição de que, as pessoas que não apresentam sintomas durante a fase aguda, não desenvolvem COVID por muito tempo. Taquet diz que ainda não está claro se esse é o caso. “Não há razão para acreditar que alguém sem sintomas no momento da infecção aguda, não desenvolverá sintomas de COVID mais tarde”, acrescenta. Sua equipe descobriu que 2 em cada 5 pessoas com sintomas de Longa COVID, 3 a 6 meses após a infecção, não relataram sintomas nos primeiros 3 meses.

Alguns grupos podem ser afetados desproporcionalmente pelo COVID-19. Briggs e Vassall enfatizam, que os dados devem ser coletados de forma sensível a isso, e discriminados por idade, grupo socioeconômico e étnico. “À medida que avançamos para uma situação endêmica, temos que nos preocupar ainda mais com a equidade”, diz ele. Por sua vez, a European Burden of Disease Network espera analisar, como a desigualdade social afeta a carga de saúde no futuro.

A medição de DALYs leva tempo, muitas vezes as análises são feitas apenas uma vez por ano. Isso significa que algumas perguntas importantes sobre o ônus da COVID-19, como como as vacinas afetaram as taxas e a gravidade da doença, não serão respondidas por um tempo. O fato de a COVID-19 existir há apenas alguns anos, significa que os cientistas não têm dados suficientes para fazer previsões precisas, diz Maria Gianino, economista da Universidade de Turim, que trabalhou no estudo de 16 países europeus.

Apesar dos desafios, Monteiro Pires acha que o futuro dos estudos de carga de doenças é brilhante. Mais financiamento está vindo em sua direção, diz ela. “É mais reconhecido que esta é uma ferramenta importante para a saúde pública”.

Referente ao artigo publicado na Nature.

Autor:
Dr. Dylvardo Costa Lima
Pneumologista, CREMEC 3886 RQE 8927
E-mail: dylvardofilho@hotmail.com

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