Para diagnosticar efetivamente a AOS na atenção primária, aumentar a conscientização e melhorar a comunicação, são imperativos. Felizmente, várias ferramentas de diagnóstico diretas estão prontamente disponíveis, e as ainda mais sofisticadas, impulsionadas pela inteligência artificial, que estão no horizonte.
A apneia do sono é subdiagnosticada porque os sintomas mais comuns, como sonolência diurna excessiva ou ronco, são subvalorizados pelos pacientes. As pessoas não vêm ao médico e reclamam disso. Algumas vezes você pega no meio de outras coisas”.
Além disso, as agendas ocupadas dos médicos e os tempos de consulta limitados, muitas vezes levam a um foco nos sintomas relatados pelos pacientes, e atenção insuficiente é dada à qualidade do sono. Isso pode ser agravado por uma tendência entre os profissionais médicos de subestimar os riscos associados à AOS, pois não está diretamente ligada à mortalidade, apesar de sua clara conexão com os riscos cardiovasculares.
Identificar e reconhecer os fatores de risco, pode facilitar a suspeita da AOS durante as avaliações dos pacientes. Esses fatores abrangem tanto os elementos estruturais (por exemplo, craniofacial quanto as vias aéreas superiores) e os elementos não estruturais (por exemplo, tabagismo, uso de álcool ou consumo de sedativo). Enquanto os homens estão em maior risco, as mulheres na pós-menopausa, que não estão recebendo terapia de reposição hormonal, enfrentam riscos semelhantes.
Certas condições médicas, como hipotireoidismo, acromegalia, amiloidose, síndrome de Cushing e síndrome de Down, também foram associadas à AOS. Um exame físico abrangente pode fornecer pistas adicionais. Os fatores podem incluir obesidade, circunferência do pescoço, pontuação de Mallampati e problemas nasais e faríngeos.
Informe-se ativamente
Uma vez que a possibilidade de AOS é considerada, o próximo passo é perguntar aos pacientes sobre seus sintomas. Questionários são ferramentas simples, mas valiosas para esse fim. O questionário STOP é composto por quatro questões-chave:
1- Você ronca alto (mais alto do que falar alto ou alto o suficiente para ser ouvido através de portas fechadas)?
2- Você costuma se sentir exausto, cansado ou sonolento durante o dia?
3- Alguém já viu você parar de respirar durante o sono?
4- Você tem ou está sendo tratado para pressão de sangue alto?
O questionário STOP-BANG acrescenta outros quatro atributos clínicos:
5- Obesidade (IMC > 35 2kg/m2)
6- Idade (> 50 anos)
7- Tamanho do pescoço (> 40 cm)
8- Sexo masculino
Os pacientes são classificados como sendo de baixo, intermediário ou alto risco para AOS.
A Escala de Sonolência de Epworth, que é auto-administrada, também é útil: os pacientes avaliam a probabilidade de adormecer em vários contextos diurnos. Esses questionários podem ser perfeitamente integrados em consultas de rotina para pacientes.
Comorbidades e Ocupação
Os médicos da atenção primária devem avaliar cuidadosamente as comorbidades, especialmente aquelas ligadas ao risco cardiovascular. Pacientes com hipertensão resistente, hipertensão pulmonar e fibrilação atrial recorrente após cardioversão/ablação, devem ser priorizados para teste diagnóstico para AOS. Pacientes com outras condições, como doença arterial coronariana ou doença cerebrovascular, também devem ser encaminhados para um centro de sono, se a AOS for suspeitada com base na avaliação abrangente do sono. A AOS também tem sido associada com diabetes tipo 2, síndrome metabólica e asma.
Obter acesso aos serviços de estudo do sono e terapia subsequente, como a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), pode ser um desafio. Os médicos da atenção primária devem priorizar os pacientes com base em seus níveis de risco. A ocupação desempenha um papel significativo nessa priorização, pois a fragmentação do sono e a sonolência diurna, podem levar a acidentes de trabalho e veiculares.
“Você deve incluir a ocupação no perfil do paciente. O que está ele a fazer? Ele está sentado em uma mesa, ou ele está trabalhando em altura, dirigindo ou operando máquinas? Esses trabalhadores são pacientes de alto risco”, continuou De Almeida Vicente Ferreira.
“Eu acho que o médico de família tem um papel fundamental no acompanhamento. Ninguém mais procurará a conformidade com o CPAP, e/ou verificará se o CPAP está funcionando ou não. Se o paciente não estiver usando ou se não for eficaz, ainda há alguém pagando pela máquina (o sistema nacional de saúde ou uma companhia de seguros). Mais importante ainda, se o CPAP não está funcionando, não estamos melhorando a vida do nosso paciente em termos de redução do risco cardiovascular e melhorando a qualidade de vida.
Testes caseis é uma opção viável?
O diagnóstico de AOS normalmente depende da polissonografia durante a noite em clínicas especializadas do sono, que é frequentemente associada a longas listas de espera. Os investigadores estão a trabalhar ativamente em sensores inovadores e soluções digitais para testes de sono em casa, mas, de acordo com De Almeida Vicente Ferreira, ainda não estão prontos para o horário nobre: “Os estudos baseados em casa com menos parâmetros de avaliação (como os níveis de pulso e oxigénio) não são tão seguros ou sensíveis para estabelecer um diagnóstico correto e completo. Na verdade, a arquitetura do sono é muito complexa. O teste deve ser realizado e lido por uma equipe especializada.
Ainda assim, de acordo com Renaud Tamisier, professor de fisiologia clínica na Université Grenoble Alpes (La Tronche, França), o teste simplificado do sono pode ser muito útil. “Há muitos pacientes que ainda não são diagnosticados apesar de ter apneia do sono grave, com sintomas e comorbidades. Esses pacientes geralmente não estão cientes de sua doença, mas queixam-se de mudanças na qualidade de vida com cansaço excessivo e sonolência. Além disso, eles não estão conectados ao sistema de saúde, por diferentes razões, incluindo nenhum tempo para consultar um médico do sono e realizar uma polissonografia, custo de saúde, negligência. Portanto, fornecer através da atenção primária uma abordagem diagnóstica simples merece esforços e pesquisas”, disse ele.
Novas tecnologias podem permitir que testes de sono diagnóstico sejam realizados em casa, com o benefício adicional de gravações de várias noites para superar os desafios da variabilidade noite-a-noite no índice de apneia-hipopneia. Estes novos métodos de teste devem ser rentáveis, fáceis de instalar e fáceis de usar. Tamisier continuou: “A questão sobre o diagnóstico do sono é que até agora, não havia tais dispositivos disponíveis. Muitos médicos usam registro do sono tipo III que são dedicados a escores de sono altamente treinados, mas eles usam análise automática que, em muitos casos, não tem sucesso. Para um médico do sono treinado, é fácil ver que o resultado é impreciso. Novos dispositivos estão sendo construídos para análise automática usando algoritmos de inteligência artificial. Porque por design eles são automáticos, a taxa de sucesso é muito alta, e se usado com a finalidade certa, eles podem ser altamente eficazes e rápidos.
Concluindo, o diagnóstico de apneia do sono na atenção primária está se tornando mais viável com avanços nas ferramentas e tecnologias de diagnóstico. No entanto, é crucial que os médicos da atenção primária tenham cautela nos casos em que a apresentação clínica não é simples ou quando a AOS está associada a comorbidades. O gerenciamento de cuidados e os limites claros são vitais para garantir um tratamento eficaz e melhorar os resultados dos pacientes.
Referente ao artigo publicado em Medscape Pulmonary Medicine.
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