Quando falamos em urologia, automaticamente somos levados a pensar em problemas como câncer de próstata ou cálculo renal e até mesmo a achar que se trata apenas de uma especialidade médica que cuida exclusivamente de homens e na idade adulta. Entretanto as crianças de ambos os sexos também podem precisar de urologista.
A urologia pediátrica é a área da medicina que se dedica ao estudo e tratamento dos problemas do aparelho geniturinário de meninos e meninas, desde o período intrauterino até a adolescência. Na infância, incidem as doenças peculiares à faixa etária pediátrica, como os as malformações congênitas, até as que ocorrem com mais frequência nos adultos, como litíase urinária e tumores.
Um dos principais motivos de consulta com o urologista pediátrico são as hidronefroses antenatais, dilatações do trato urinário superior detectadas ainda durante a gestação, ocorrendo em cerca de 3 a 5% das gestações. Mais da metade dos casos correspondem a hidronefroses leves transitórias, decorrentes de alterações por imaturidade na camada muscular lisa das vias urinárias. Nesses casos, com o crescimento da criança, existe uma tendência à resolução espontânea sem a necessidade de correção cirúrgica. Alguns casos, porém, podem persistir exigindo uma investigação mais detalhada. Os principais problemas que podem precisar disso são a obstrução da junção ureteropiélica (JUP), refluxo vesicoureteral, megaureter obstrutivo primário, duplidades renais, válvula de uretra posterior.
A obstrução de JUP representa aproximadamente metade das causas de hidronefroses mais importantes e que persistem. Porém nem todos os casos irão necessitar de intervenção cirúrgica. Em geral, além do ultrassom, a definição diagnóstica necessitará de exames de cintilografia ou uretrocistografia miccional, para diferenciar de outras causas de dilatação. A cirurgia estará indicada naqueles casos com dilatações mais importantes, causando compressão do parênquima renal ou perda de função do rim, e nos pacientes que apresentem sintomas, como infecção urinária nas crianças menores ou dor nas crianças maiores. O tratamento da obstrução de JUP, a cirurgia de pieloplastia, atualmente pode também ser realizado por meio de técnicas minimamente invasivas como a laparoscopia e a cirurgia robótica.
Um outro problema bastante recorrente na infância são as infecções urinárias. Nos lactentes, as infecções urinárias são em geral acompanhadas de febre e se relacionam a enfermidades congênitas como o refluxo vesicoureteral (RVU). Já em crianças maiores, as infecções são em sua maioria afebris e estão relacionadas a disfunções do trato urinário inferior. O RVU decorre da incompetência da junção ureretovesical, permitindo que a urina contida na bexiga reflua para o ureter e para o rim. Isso pode causar dilatação renal e ureteral, além dos quadros infecciosos. Felizmente, a maioria dos refluxos são de baixo grau e evoluem para a resolução espontânea. No entanto, nos pacientes que persistem com infecções recorrentes, apesar do uso de antibióticos profiláticos, e nos refluxos de alto grau, tratamento cirúrgico poderá estar indicado. Essa correção poderá ser feita por via endoscópica, sendo indicada a injeção de substâncias bulking agent que podem restaurar a competência antirrefluxo da junção uretrovesical, ou por meio de cirurgias de reimplante ureteral. O reimplante é reservado para os refluxos mais intensos ou complicados com outras alterações como as duplicidades ureterais ou divertículos vesicais. Além das técnicas de cirurgia aberta, também podemos lançar mão da correção por laparoscopia ou robótica.
As alterações genitais compõem outro grupo importante de problemas na urologia pediátrica. Entre as mais comuns estão as hipospádias, alterações em que a uretra não é completamente formada e o meato ureteral não chega até sua posição habitual na glande, localizando-se na região ventral do pênis. Nas hipospádias também são comuns outras deformidades associadas, como curvaturas penianas, desproporções da pele do prepúcio e transposições peno-escrotais. A correção das hipospádias deve ser idealmente feita em idade precoce, entre os seis meses e um ano de vida. Estão entre as cirurgias mais especializadas dentro da urologia pediátrica, exigindo extremo refinamento técnico, uso de magnificação óptica e instrumental delicado específico. Outras alterações genitais menos comuns incluem as epispádias e alterações genitais decorrentes dos distúrbios de diferenciação sexual (DDS). Um exemplo de DDS são as meninas portadoras de hiperplasia adrenal congênita, que nascem com virilização da genitália, em alguns casos chegando a ser confundida com genitália masculina.
A urologia pediátrica também trata de uma grande quantidade de problemas clínicos, como a enurese e as disfunções miccionais na infância. A enurese é caracterizada quando a criança persiste sem o controle urinário durante o sono, continuando com o xixi na cama após os cinco anos de idade. É um problema aparentemente benigno, mas a ele deve ser dado muita importância. Seja pelo forte impacto psicossocial nessas crianças, associando-se com baixa autoestima, retração social, impacto no desempenho escolar, prejuízo para a socialização, seja pelo alto risco de punição física e psicológica por parte dos familiares a que essas crianças estão expostas.
Já o grupo das disfunções miccionais se caracteriza pelo mau funcionamento do trato urinário inferior em sua função de armazenamento e/ou na função de esvaziamento, havendo também grande associação com constipação intestinal. O problema acomete cerca de 15% das crianças após os cinco anos de idade e pode se manifestar com sintomas de aumento ou redução da frequência urinária, incontinência urinária (perda involuntária de urina), dificuldade em iniciar a micção. Além disso as disfunções miccionais são a principal causa de infecções urinárias recorrentes nas crianças maiores de cinco anos. O tratamento poderá ser longo, envolvendo programas reeducação, medidas comportamentais, fisioterapia e terapia medicamentosa.
Na infância também observamos várias doenças que são mais características da idade adulta. Um exemplo são os cálculos urinários. A incidência da litíase urinária em crianças tem aumentado em todo o mundo. Além de predisposição metabólica, que costuma ser um fator mais importante nessa faixa etária, as crianças formam cálculos também por influência de fatores ambientais como a alimentação. As curvas de aumento no número de crianças com cálculos acompanham as curvas de crescimento da obesidade infantil. Dessa forma, é fundamental na infância uma investigação desses fatores predisponentes para traçar estratégia de prevenção da litíase. Uma vez diagnosticado, os cálculos podem ser tratados com a mesmas ferramentas minimamente invasivas que se utiliza nos adultos, sendo a cirurgia aberta raramente indicada. Nas crianças podemos lançar mão da litotripsioa extracorpórea, ureteroscopia com uso de lazer ou cirurgia percutânea.
Uma importante ferramenta cirúrgica introduzida nos últimos anos tem expandido suas aplicações em várias especialidades cirúrgicas, em especial na urologia. Estamos falando da cirurgia robótica. Na urologia pediátrica, tem crescido suas indicações com possibilidade de uso mesmo em pacientes muito pequenos como os menores de 1 ano de idade. Com o uso da robótica é possível reproduzir com vantagens as cirurgias que vínhamos fazendo com a laparoscopia pura, como pieloplastias e reimplantes ureterais. Indo além, o uso da robótica passou a permitir a realização de procedimentos que não podiam ser realizados ou que eram extremamente difíceis e restritos com a lapararoscopia convencional, inviabilizando seu uso. Um exemplo disso são as cirurgias de ampliação vesical nos casos de bexiga neurogênica refratárias ao tratamento clínico. São cirurgias muito complexas, em que seguimentos intestinais são utilizados para reconstruir a bexiga danificada e comumente se acompanham de outros procedimentos acessórios como reimplantes ureterais, correções anti-incontinência e construção de condutos cateterizáveis. Hoje, mesmo cirurgias desse porte podem ser feitas por técnicas minimamente invasivas com auxílio da cirurgia robótica.
A urologia pediátrica reúne ainda uma grande quantidade de outros temas, fazendo com que seja uma especialidade encantadora, que requer a confluência de conhecimentos múltiplos. Combina desde doenças de tratamento predominantemente cirúrgico com uma área clínica vasta, permite técnicas cirúrgicas extremamente refinadas com microcirurgias até grandes cirurgias abdominais. Além disso, possibilita o benefício do uso de técnicas minimamente invasivas como as endoscópicas e robótica. Porém o mais gratificante da urologia pediátrica é a possibilidade de trabalhar exclusivamente com crianças, vê-las crescer e contribuir para o bem-estar desses pequenos pacientes e suas famílias.
Sobre o autor:
Dr. George Rafael Martins de Lima é urologista pediátrico e membro do Departamento de Terapia Minimamente Invasiva – Área de Laparoscopia da Sociedade Brasileira de Urologia
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